妊娠期盆底肌訓練對肛提肌形態的影響：一項真實世界研究

王佳 ，李甜甜 ，陳玲 ，蔡文智 *

由于激素變化、子宮和胎兒體質量所造成的機械壓力等原因，妊娠期盆底肌肉、結締組織及神經受到損傷，導致盆底支持能力下降，進而引發一系列盆底功能障礙性疾病［1］。盆底肌訓練（pelvic floor muscle training，PFMT）作為一種力量訓練，能夠通過反復收縮與舒張盆底肌的方式增強盆底肌力，改變盆底形態，優化盆底功能［2-4］。英國國家臨床醫學研究所和中華醫學會婦科盆底學組均推薦妊娠期婦女早期實施PFMT以預防盆底疾病［5-6］。目前探究PFMT效果的研究大多基于嚴格的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），試驗中的PFMT是在物理治療師或醫生的長期指導和監督下進行，孕婦的依從性和訓練正確性均能得到保證［7］。然而這種嚴格實施的RCT雖具有較強的內部有效性［8］，其結果是否能夠外推至臨床實際還有待考慮［9］。相比之下，真實世界研究（real world research，RWR）是指在真實臨床、家庭或社區環境下，對某些治療措施或暴露因素的實際影響進行研究，因而可獲得更加符合臨床實際的證據［10］。因此本研究的主要目的是調查真實臨床環境中妊娠期PFMT的現狀，并采用經會陰三維盆底超聲觀察妊娠期PFMT對肛提肌形態的影響，旨在為圍生期女性盆底健康促進提供參考。

本研究創新點：

目前探究妊娠期盆底肌訓練的效果研究大多基于嚴格的隨機對照試驗，其結果的外推性較局限。本研究采用經會陰三維盆底超聲測量肛提肌形態指標，探究在真實臨床環境中妊娠期盆底肌訓練對孕婦肛提肌形態的影響。結果顯示妊娠期自發性盆底肌訓練的實施情況不容樂觀，而孕婦自發進行的盆底肌訓練劑量低且無法保證正確性，尚未顯現出對肛提肌形態的影響效果。

本研究不足：

由于盆底超聲非妊娠期常規檢查項目，加上時間、經濟等條件限制，本研究存在樣本量較小的局限性，未來研究應擴大樣本量，進一步探討妊娠期自發性盆底肌訓練對孕婦肛提肌形態的影響，為改善圍生期女性盆底健康提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 利用便利抽樣的方法選取2016年7月—2017年2月于深圳地區某兩家醫院進行盆底三維超聲檢查的孕早、中期婦女為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）單胎妊娠；（3）具有正常的認知功能。排除標準：（1）孕前尿失禁史；（2）盆腔手術史；（3）巨大盆腔包塊史；（4）糖尿病等慢性疾病史；（5）前置胎盤、先兆早產、陰道出血等妊娠期并發癥。依據納入標準共納入孕婦535例，其中14例孕婦因未能有效地進行Vasalva動作而被排除，最終納入521例孕婦。521例孕婦中孕早期252例（48.37%），孕中期269例（51.63%）。所有的研究對象對本研究知情同意，并簽署知情同意書。本研究獲得南方醫科大學深圳醫院倫理委員會審查批準（倫理編號：no.2016-30與no.NYSZYYEC20170014）。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調查 采用自編調查問卷收集孕婦的一般資料和妊娠期PFMT實施情況。一般資料包括年齡、孕周、身高、當前體質量、孕前體質量、妊娠期便秘情況、妊娠次數、流產史、分娩史、妊娠期尿失禁情況。妊娠期尿失禁的診斷按照國際尿控協會的標準［11］，詢問孕婦妊娠以來在腹壓忽然增加（如打噴嚏、大笑、咳嗽）時是否出現過不自主尿液漏出現象。對于妊娠期PFMT實施情況，首先詢問孕婦是否有鍛煉過盆底肌（尿道、陰道和直腸周圍的肌肉群）［12］，如回答是，繼續詢問孕婦在妊娠期間PFMT開始實施時間及實施頻率。妊娠期PFMT實施時間>1個月且實施頻率>1次/周記為“經常”，妊娠期PFMT實施時間≤1個月或實施頻率≤1次/周記為“偶爾”。

1.2.2 經會陰盆底三維超聲檢查 盆底超聲評估的具體步驟與本課題組既往研究相同［13］。采用美國GE Voluson E8超聲診斷儀采集孕婦在靜息狀態下和Vasalva狀態（Valsalva maneuver，VM）的盆底超聲圖像，VM動作持續約5 s直至能獲得滿意的成像，采集的超聲圖像見圖1。采用GE Kretz 4D View（GE Healthcare）version 10.3系統，分別測量靜息狀態下肛提肌裂孔面積（hiatal area at rest，HAR）、Vasalva狀態下肛提肌裂孔面積（hiatal area at Valsalva maneuver，HAV）與兩種狀態下肛提肌裂孔面積的差值（difference between HAR and HAV，HAD），統一以cm2計量，該測量方法結果的可靠性與準確性已經被證實［14］。

1.3 資料收集方法 首先由經過培訓的問卷調查員采用統一指導語向孕婦詳細解釋本研究目的、問卷填寫方法、盆底超聲檢查方法及注意事項等，獲得知情同意后發放問卷。所有問卷當場填寫并收回，由超聲科主治醫師負責收集孕婦肛提肌形態指標。所有的盆底超聲醫生采用統一的調查方法和測量方法，保證實施和測量過程一致。

圖1 經會陰盆底超聲肛提肌裂孔面積超聲圖像Figure 1 Transperineal ultrasound measurement of hiatal area

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0和PASS 11軟件進行數據整理和分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗或方差分析；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。妊娠期PFMT實施情況與孕婦HAR、HAV、HAD的相關性分析采用多元線性回歸分析、傾向性評分法。雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 不同一般資料孕婦妊娠期PFMT實施情況比較521例孕婦中沒有實施過妊娠期PFMT 424例（81.38%），偶爾實施妊娠期PFMT 64例（12.28%），經常實施妊娠期PFMT 33例（6.34%）。不同年齡、流產史孕婦妊娠期PFMT實施情況比較，差異有統計學意義（P<0.05）；不同孕周、孕前BMI、當前BMI、妊娠期便秘情況、妊娠次數、分娩史、妊娠期尿失禁情況孕婦妊娠期PFMT實施情況比較，差異無統計學意義（P>0.05，見表1）。

2.2 不同一般資料孕婦肛提肌裂孔面積比較 有妊娠期尿失禁孕婦HAR、HAV、HAD大于無妊娠期尿失禁孕婦，差異均有統計學意義（P<0.05）；有流產史孕婦HAV大于無流產史孕婦，差異有統計學意義（P<0.05）；不同年齡、孕周、孕前BMI、當前BMI、妊娠期便秘情況、妊娠次數、分娩史、妊娠期PFMT實施情況孕婦HAR、HAV、HAD比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；不同流產史孕婦HAR、HAD比較，差異均無統計學意義（P>0.05，見表2）。

2.3 不同妊娠期PFMT實施情況對孕婦肛提肌裂孔面積影響的多元線性回歸分析 分別以HAR、HAV、HAD（賦值：實測值）為因變量，以上述單因素分析中P<0.2的指標，即年齡（賦值：實測值）、孕前BMI（賦值：實測值）、當前BMI（賦值：實測值）、流產史（0=無，1=有）、妊娠期尿失禁（0=無，1=有）、妊娠期PFMT實施情況〔賦值：無（Z1=0，Z2=0），偶爾（Z1=1，Z2=0），經常（Z1=0，Z2=1）〕為自變量進行多元線性回歸分析，結果顯示，妊娠期PFMT實施情況與孕婦HAR、HAV、HAD無關（P>0.05，見表3）。

2.4 經傾向性評分法校正后不同妊娠期PFMT實施情況對孕婦肛提肌裂孔面積影響的多元線性回歸分析 為消除混雜因素的作用，首先以不同PFMT實施情況作為應變量，各協變量為自變量，通過多元Logistic回歸分析計算傾向性評分值；接著分別以HAR、HAV、HAD（賦值：實測值）為因變量，以傾向性評分值（賦值：實測值）、PFMT實施情況〔賦值：無（Z1=0，Z2=0），偶爾（Z1=1，Z2=0），經常（Z1=0，Z2=1）〕為自變量進行多元線性回歸分析，結果顯示，妊娠期PFMT實施情況與孕婦HAR、HAV、HAD無關（P>0.05，見表4）。

3 討論

3.1 在真實臨床環境中，妊娠期自發性PFMT實施情況不容樂觀 本研究結果顯示，在真實臨床環境中，僅有18.61%（97/521）的孕婦在妊娠期實施過PFMT。國內學者針對孕婦PFMT知信行現狀的研究表明，約有20%的孕婦能做到在妊娠期進行PFMT［15］，本研究結果與之基本一致。國外學者CHIARELLI等［16］的研究發現超過一半的婦女會在妊娠期實施規律的PFMT，一項在蘇格蘭地區進行的調查也得出相同的結果［17］。因此，與國外相比，國內妊娠期PFMT整體實施情況不容樂觀。此外，針對妊娠期PFMT實施情況的單因素分析結果表明年齡≥35歲相比于年齡<35歲的孕婦，妊娠期PFMT實施情況存在差異（P<0.05）。國外學者WHITFORD等［17］的研究也發現了類似的結果，年齡較大的婦女更傾向于在妊娠期實施PFMT，分析其原因可能為年齡較大的女性妊娠期自我健康管理的水平較高，更加愿意關注和付出精力來維護身體健康［18］。此外，本研究中有流產史的婦女相比于沒有流產史的婦女更頻繁地進行妊娠期PFMT，但目前尚無流產史對妊娠期PFMT實施情況影響的相關研究報道，因此無法進行對比分析。本研究發現不同流產情況的孕婦年齡存在差異（t=6.752，P<0.001）。因此，流產史對孕婦妊娠期PFMT實施情況的影響是否是由于年齡差異造成的尚未可知，未來仍須進一步探索。

表1 不同一般資料孕婦妊娠期PFMT實施情況比較〔n（%）〕Table 1 The comparison of performance of PFMT during pregnancy among pregnant women with different characteristics

表3 不同妊娠期PFMT實施情況對孕婦肛提肌裂孔面積影響的多元線性回歸分析Table 3 Multiple linear regression analysis of the effect of PFMT during pregnancy on the hiatal area among pregnant women by frequency of implementation

表4 傾向性評分法校正后不同妊娠期PFMT實施情況對孕婦肛提肌裂孔面積影響的多元線性回歸分析Table 4 Multiple linear regression analysis of the effect of PFMT during pregnancy on the hiatal area among pregnant women after propensity scoring adjustment by frequency of implementation

表2 不同一般資料孕婦HAR、HAV、HAD比較（ ±s，cm2）Table 2 Comparison of HAR，HAV，HAD among pregnant women with different characteristics

表2 不同一般資料孕婦HAR、HAV、HAD比較（ ±s，cm2）Table 2 Comparison of HAR，HAV，HAD among pregnant women with different characteristics

注：HAR=靜息狀態下肛提肌裂孔面積，HAV=Vasalva狀態下肛提肌裂孔面積，HAD=靜息狀態與Vasalva狀態下肛提肌裂孔面積的差值；a為F值

項目 例數 HAR F（t）值 P值 HAV F（t）值 P值 HAD F（t）值 P值年齡（歲） -0.764 0.445 -1.730 0.084 -1.844 0.066<35 340 10.8±2.4 13.9±3.5 3.0±2.3≥ 35 91 11.1±2.6 14.6±4.0 3.6±2.6孕期 0.508 0.612 0.943 0.346 0.913 0.362孕早期 252 10.8±2.2 13.9±3.6 3.0±2.4孕中期 269 10.9±2.5 14.2±3.6 3.2±2.4孕前 BMI（kg/m2） 0.063a 0.939 2.119a 0.121 2.538a 0.085<18.5 84 11.0±2.4 13.9±3.8 3.0±2.8 18.5～24.0 393 10.9±2.4 13.9±3.4 3.0±2.2≥ 24.0 44 10.9±2.4 15.1±4.5 4.1±3.2當前 BMI（kg/m2） 0.515a 0.598 1.009a 0.365 2.112a 0.126<18.5 42 11.2±2.6 14.4±4.5 3.1±3.2 18.5～24.0 340 10.9±2.4 13.8±3.3 3.0±2.1≥ 24.0 139 10.8±2.4 14.3±3.9 3.5±2.7妊娠期便秘 0.510 0.610 0.801 0.423 0.697 0.486是390 11.0±2.5 14.2±3.8 3.2±2.5否131 10.8±2.4 13.9±3.5 3.1±2.4妊娠次數（次） -1.119 0.264 -1.266 0.206 -0.788 0.431<2 192 10.7±2.5 13.8±3.7 3.0±2.3≥ 2 329 10.97±2.3 14.2±3.5 3.2±2.4流產史 1.653 0.099 2.068 0.039 1.457 0.146有317 11.1±2.4 14.4±3.8 3.3±2.6無204 10.7±2.4 13.8±3.4 3.0±2.3分娩史 1.409a 0.245 1.142a 0.320 0.214a 0.807未產 267 10.9±2.5 14.0±3.7 3.2±2.4陰道分娩 159 11.1±2.3 14.2±3.3 3.2±2.3剖宮產 95 10.6±2.3 13.5±3.7 3.0±2.5妊娠期尿失禁 -3.370 0.001 -5.930 <0.001 -5.432 <0.001是338 11.4±2.6 15.3±4.0 3.9±2.7否183 10.61±2.2 13.3±3.2 2.7±2.1妊娠期PFMT實施情況 2.020a 0.134 0.823a 0.440 0.613a 0.542無424 10.9±2.4 14.1±3.4 3.2±2.3偶爾 64 10.5±2.5 13.5±4.0 3.0±2.8經常 33 11.5±2.6 14.2±4.6 2.7±2.6

3.2 在真實臨床環境中，尚未發現妊娠期自發性PFMT對肛提肌形態的影響 肛提肌是盆底肌肉群的主要部分，是盆底重要的支持結構［19］。既往利用三維超聲指標評價盆底功能的研究表明，肛提肌裂孔面積可以作為評價盆底結構和功能的重要客觀參考指標［20］。以HAR為例，本研究中妊娠早期和中期婦女的HAR分別為（10.8±2.2）cm2和（10.9±2.5）cm2，這與陳海燕等［21］測量結果基本一致。BRAEKKEN等［22］采用RCT探索妊娠期PFMT對盆腔器官脫垂患者盆底形態的效果，結果發現監督指導下的妊娠期PFMT能夠起到縮小肛提肌裂孔面積、改善盆底功能的作用。國內學者周蕾［23］利用靜息狀態至Valsalva狀態肛提肌裂孔相關指標評價妊娠期PFMT對產后婦女盆底結構的影響，發現實施PFMT組的產后婦女肛提肌裂孔直徑及橫徑差值明顯小于對照組。本研究與以上研究存在差異，目前尚未發現妊娠期自發性PFMT對肛提肌形態的影響，原因可能是研究對象、評價時間、評價指標的不同。

雖然RCT被稱為效果評價的金標準，但其具有嚴格的研究對象篩選標準，其結果是否能夠外推至臨床實際人群還有待考慮［9］。兩項關于妊娠期PFMT實施效果的系統評價均表明，大多數分析妊娠期PFMT實施效果的RCT只納入初產婦［7，24］，且部分研究對納入對象的BMI、流產情況進行了限制［25-26］。RWR則是觀察在更為廣泛的人群中，某種干預措施或暴露因素對特定結局指標的真實影響，因此研究對象的選擇納入限制較少［27］。由于RWR的本質是觀察性的，如何控制混雜效應、使混雜因素的影響達到最小是結果分析和解釋的核心問題［28-29］。根據2006年《美國流行病學雜志》［30］和2018年吳階平醫學基金會總結發布的RWR指南［31］中總結的控制混雜的方法，本研究采用了多元線性回歸分析來控制混雜因素的影響。此外，本研究僅納入521例孕婦，特別是分組后僅有6.34%（33/521）的孕婦在妊娠期經常實施PFMT，潛在的混在因素較多，可能會影響統計結果的可靠性。為全面控制混雜因素的影響，增加結果穩健性，本研究采用多元Logistic回歸分析計算傾向性評分值，并再次進行多元線性回歸分析，將多個混雜因素的影響用一個綜合的傾向性評分值來表示，從而控制混雜因素的影響［32］。然而本研究中單因素分析、傾向性評分法校正前后的多元線性回歸分析結果一致，均提示在臨床真實環境下，妊娠期自發性PFMT對肛提肌形態的影響未達到顯著性差異。

此外，RCT中的干預措施均是提前制定的標準化治療方案，基于此獲得的證據在一定程度上違背了臨床實踐的規律，將其結果應用于臨床實際過程中會存在依從性差等挑戰［28］。因此在真實世界背景下，觀察妊娠期自發性PFMT的真實開展情況和效果是非常必要的，能夠起到與RCT結果互補的作用［29，33］。既往探究妊娠期PFMT效果的RCT研究，鍛煉方案是在物理治療師的長期指導和監督下執行的，具有標準化的鍛煉時長、鍛煉頻率和強度［7］。本研究尚未發現妊娠期自發性PFMT對肛提肌裂孔面積的影響，原因可能是標準的PFMT方案通常包括每天一組或多組訓練，每周至少鍛煉幾天，持續至少8周［24］。M?RKVED等［7］也推薦PFMT方案應具有至少持續8周的訓練劑量。而在真實臨床環境中，本研究所調查孕婦經常實施（時間>1個月且頻率>1次/周）PFMT的僅有6.34%（33/521），這遠未達到有效訓練劑量。此外，PFMT方法的正確性是保證實施效果的前提［5］。盡管本研究未對孕婦妊娠期PFMT實施的正確性進行評估，但既往研究表明超過30%的女性無法實施正確的盆底肌肉收縮，如錯誤地收縮臀肌和腹肌［34-35］。由此可看出在真實臨床環境中，妊娠期PFMT的實施效果可能會受到訓練劑量和正確性的影響。因此，本研究雖暫未發現妊娠期自發性PFMT對肛提肌形態的影響，但仍不能完全否定妊娠期PFMT的效果，妊娠期PFMT的實施效果顯現可能還需要一定醫療條件和環境的保障。

3.3 本研究的優勢及局限性 本研究采用RWR分析妊娠期PFMT對孕婦肛提肌形態的影響，充分考慮到臨床真實環境中妊娠期PFMT的實施情況，相比于嚴格的RCT其外延性較好，能夠反映臨床實際問題。此外，既往探究PFMT的效果研究大多由醫護人員采用量表等主觀性結局評價指標，本研究采用的盆底超聲指標能夠客觀反映盆底形態，也避免了評價者主觀因素造成的偏倚［4，36］。但本研究也存在一些局限性，如未評估孕婦PFMT實施正確性可能會對研究結果造成的影響。此外，由于盆底超聲非妊娠期常規檢查項目，加上時間、財力等條件限制，本研究最終納入了521例孕婦，其中只有6.34%（33/521）的孕婦在妊娠期經常實施PFMT，樣本量較小。以本研究HAD為例，根據多元線性回歸中妊娠期PFMT對HAD影響的效應量值，經計算檢驗效能僅為0.390。因此在妊娠期PFMT對肛提肌裂孔面積影響效果的結果解釋上存在把握度不夠的問題；而利用PASS 11軟件，基于本研究發現的效應量值、檢驗效能設為0.8，α設為0.05，經計算樣本量須達到1 443例。期待未來的研究在考慮檢驗效能的基礎上擴大樣本量，進一步探討妊娠期自發性PFMT對孕婦肛提肌形態的影響。

綜上所述，本研究基于RWR方法尚未發現妊娠期自發性PFMT對肛提肌形態的影響，原因可能是在現實臨床環境中，妊娠期PFMT的實施效果會受到自發性訓練劑量和正確性影響。未來研究應充分考慮孕婦妊娠期PFMT實施方法的正確性，進一步探討妊娠期自發性PFMT對孕婦肛提肌形態的影響。

作者貢獻：王佳、陳玲、蔡文智進行文章的構思與設計；王佳、蔡文智進行研究的實施與可行性分析；王佳、陳玲進行數據收集與整理；王佳、李甜甜進行統計學處理；王佳進行結果的分析與解釋；王佳、李甜甜、陳玲進行論文的撰寫、修訂；蔡文智負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。