有殘留癥狀的抑郁癥患者殘留癥狀對社會功能的影響*

趙榮江 牛雅娟 王 剛 吳文源 胡永東 胡 建 王學(xué)義 高成閣 張 寧 方貽儒 黃繼忠0劉鐵榜0 賈福軍

抑郁癥治療的終極目標(biāo)是完全康復(fù)，恢復(fù)患者社會功能，提高患者生活質(zhì)量[1]。但目前所面臨的問題是抑郁癥經(jīng)系統(tǒng)治療后仍有40%的患者存在殘留癥狀[2～4]。殘留癥狀可能發(fā)展為下一次復(fù)發(fā)的前驅(qū)癥狀，影響患者的社會功能，給社會帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5～9]。既往研究顯示抑郁癥患者功能受損與其殘留情緒低落、注意力不集中、疲乏感、興趣缺失等殘留癥狀相關(guān)，但抑郁癥患者的殘留癥狀不僅限于上述癥狀。有研究顯示抑郁癥患者經(jīng)系統(tǒng)治療后最常見的殘留癥狀有兩大類：一類是原有核心抑郁癥狀的持續(xù)存在，如抑郁心境、興趣減退、動力缺乏、精神運動性損害、內(nèi)疚感、自殺意念、睡眠障礙等；另一類是抑郁癥的伴隨癥狀，如焦慮癥狀、疲勞感、認(rèn)知功能損害、易激惹、軀體疼痛等[10, 11]。各項殘留癥狀對抑郁癥患者社會功能的影響尚不明確，因此本研究將對抑郁癥患者各項殘留癥狀對社會功能的影響深入探討，進(jìn)一步明確哪些殘留癥狀是急性期治療后抑郁癥患者社會功能受損的主要影響因素，指導(dǎo)臨床治療，以助于有針對性地控制患者臨床癥狀，進(jìn)一步促進(jìn)患者的社會功能全面康復(fù)。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究為多中心、橫斷面研究，北京、上海、石家莊、廣州、哈爾濱、南京、西安、深圳8個城市的11家醫(yī)院參與了調(diào)查，采用連續(xù)采樣的方法對2014年9月～2015年4月在上述醫(yī)院門診就診的抑郁癥患者進(jìn)行調(diào)查。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國際疾病分類第10版(ICD-10)抑郁發(fā)作(F32)或復(fù)發(fā)性抑郁障礙(F33)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥18歲；(3)小學(xué)以上文化程度或能夠理解量表的內(nèi)容；(4)本次抑郁發(fā)作后，已使用抗抑郁藥連續(xù)治療8～12周，期間累計中斷治療天數(shù)≤14 d；(5)急性期治療后，經(jīng)視覺模擬量表評估，患者主觀癥狀改善≥50%；(6)16項抑郁癥狀快速評估量表(Brief 16-item Quick Inventory of Depressive Symptomatology Self-Report，QIDS-SR16)總分>5分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)共病其他精神疾病；(2)妊娠或哺乳期婦女。本研究已獲各中心倫理委員會批準(zhǔn)。北京回龍觀醫(yī)院倫理委員會批件號：2014-47。所有納入研究對象均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 方案設(shè)計 各中心的門診醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)方案培訓(xùn)，對入組抑郁癥患者，收集患者一般資料，指導(dǎo)患者完成量表評估。評估工具包括QIDS-SR16、席漢殘疾量表(Sheehan Disability Scale，SDS)，均為患者自評量表。參考抑郁癥的序貫治療研究(STAR*D)，本研究設(shè)定QIDS-SR16總分>5分即認(rèn)為該患者有殘留癥狀，各條目評分≥1分作為存在單個癥狀殘留的劃界標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.2 量表評估 調(diào)查使用自評評估工具：(1) QIDS-SR16[12, 13]為患者自評量表，評估抑郁癥患者的殘留癥狀及其各癥狀的嚴(yán)重程度。共包括16個項目，均采用0～3分進(jìn)行4級評分，總分0～27分(取第1～4項目的最高分，第6～9項目的最高分，第15、16項目的最高分和其他項目的評分之和)，得分越高，表明患者抑郁癥狀越嚴(yán)重。(2) SDS[14]共包括3個項目，分別測量抑郁癥狀對患者在家庭、工作/學(xué)校和社交中的表現(xiàn)所造成的影響。采用0～10評分，總分0～30分，得分越高表明患者存在的功能損害越嚴(yán)重。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有統(tǒng)計分析均采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行，按照SDS總分劃分是否社會功能損傷，先做單個殘留癥狀Logistic回歸模型分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對有差異的殘留癥狀，控制患者年齡、病史(首/復(fù)發(fā))后，采用多因素Logistic回歸模型分析，探索單個殘留癥狀與社會功能損傷之間的關(guān)聯(lián)性，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)情況 11家中心共收集有殘留癥狀的患者733 例。其中男269例，女464例；平均年齡(43.1±14.8)歲；首次發(fā)病449例，復(fù)發(fā)病例284例；平均受教育年限(12.11±3.63)年。殘留癥狀比例出現(xiàn)情況為：注意力/決策力下降(82%)、精力不足(80%)、興趣減退(75%)、感覺沮喪(72%)、睡眠不深(72%)和反應(yīng)遲鈍(70%)、對自己的看法(45%)、坐立不安(45%)、早醒(44%)、睡眠太多(41%)、入睡困難(39%)、自殺觀念(34%)、食欲降低(31%)、體重增加(28%)、體重減低(28%)、食欲增加(19%)。

2.2 社會功能損傷的回歸分析 以社會功能損傷作為因變量，分別與單因素比較中有統(tǒng)計學(xué)意義的16個殘留癥狀，包括入睡困難、睡眠不深、早醒、睡眠太多、感覺沮喪、食欲降低、食欲增加、體重降低、體重增加、注意力/決策力下降、對自己的看法、自殺觀念、興趣減退、精力不足、反應(yīng)遲鈍、坐立不安等，構(gòu)建單因素Logistic回歸模型。結(jié)果見表1。將單因素Logistic分析結(jié)果顯示有統(tǒng)計學(xué)意義的殘留癥狀作為自變量，納入逐步多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，抑郁癥殘留癥狀興趣減退、感覺沮喪、反應(yīng)遲鈍、坐立不安和食欲降低是緩解期有殘留癥狀抑郁癥患者社會功能損傷的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 社會功能損傷作Logistic回歸分析

表2 社會功能損傷多因素Logistic回歸分析

3 討論

抑郁癥治療的主要目標(biāo)是臨床治愈與患者各項功能恢復(fù)，提高臨床治愈率，盡可能地使患者所有抑郁癥狀都消失，最大限度減少病殘率和降低患者自殺率，降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險，從而恢復(fù)患者社會功能、職業(yè)功能、學(xué)習(xí)功能，使患者的人際交往以及心理-社會功能恢復(fù)到疾病前的良好狀態(tài)，提高患者的生存質(zhì)量[1]。美國STAR*D研究發(fā)現(xiàn)[8]，依據(jù)QIDS-SR16結(jié)果，抑郁癥患者經(jīng)系統(tǒng)抗抑郁藥物治療后，僅33%的患者達(dá)到臨床痊愈；該研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過為期 14周的抗抑郁治療后，僅47%的患者 QIDS-SR16評分較基線降低 50%以上，這表明有超過一半的抑郁癥患者經(jīng)一線抗抑郁藥物治療后并沒有達(dá)到理想的治療效果，仍有殘留癥狀。中國一項多中心調(diào)查研究結(jié)果顯示，抑郁癥患者經(jīng)急性期抗抑郁藥物系統(tǒng)治療8～12周后，仍有將近50%的患者存在殘留癥狀，主要殘留癥狀為注意力/決策力下降、精力不足、興趣減退、 感覺沮喪、睡眠不深等[15]。抑郁癥患者經(jīng)治療后如果長期持續(xù)存在多項殘留癥狀，患者功能損害也將更為明顯[16, 17]。國外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥殘留癥狀與多數(shù)功能域損害、綜合功能損害均存在密切關(guān)聯(lián)，殘留癥狀越多，患者的生活質(zhì)量及社會功能受損越嚴(yán)重，殘留癥狀被視為影響患者社會功能水平最突出的因素[18]。本研究通過對抑郁癥患者殘留癥狀回歸模型分析，探索單個殘留癥狀與社會功能損傷之間的關(guān)聯(lián)性，結(jié)果顯示殘留癥狀興趣減退、感覺沮喪、反應(yīng)遲鈍、坐立不安和食欲降低與患者社會功能損害有關(guān)。與本研究結(jié)果不完全一致，既往有研究結(jié)果顯示[19]，抑郁癥患者經(jīng)治療臨床癥狀緩解后，殘留疲勞癥狀、精神運動性改變、睡眠紊亂和體重改變對患者功能影響最大，這可能與研究所選樣本不同有關(guān)，本研究中所選研究對象均為經(jīng)急性期治療后殘留癥狀較多的患者，QIDS-SR16總分>5分，而既往研究對象QIDS-SR16總分相對較低。Romera I等[20]研究顯示，在獲得臨床緩解的抑郁癥患者中，特別是在無焦慮癥狀的情況下，殘留抑郁核心癥狀，可預(yù)測患者的功能水平，與本研究的結(jié)果基本吻合，本研究顯示抑郁癥患者經(jīng)治療后殘留癥狀如興趣減退、感覺沮喪和坐立不安影響患者社會功能水平，且殘留癥狀越多，患者社會功能受損越嚴(yán)重。由此可見，在治療抑郁癥的過程中應(yīng)加強(qiáng)對患者上述殘留癥狀的關(guān)注，盡可能減少殘留癥狀的發(fā)生，并定期隨訪，必要時給予藥物和心理干預(yù)等綜合治療，可能有助于減少患者功能損傷的發(fā)生率，降低危害程度，最大限度恢復(fù)患者的社會功能。

抑郁癥患者治療后殘留癥狀與患者的社會功能密切相關(guān)，患者殘留癥狀過多導(dǎo)致患者社會功能受損更為顯著，降低了患者的生活質(zhì)量滿意度和醫(yī)療滿意度[20, 21]。本研究所選研究對象均為殘留癥狀較多的患者，進(jìn)一步明確了不同殘留癥狀對有殘留癥狀的抑郁癥患者社會功能的影響，結(jié)果與既往研究結(jié)果類似，有殘留癥狀的抑郁癥患者社會功能損害更嚴(yán)重，病程多呈慢性化傾向[22, 23]。既往研究結(jié)果顯示，約80%的抑郁癥患者有睡眠障礙，而且經(jīng)系統(tǒng)治療后仍有殘留癥狀長期持續(xù)存在，在經(jīng)過系統(tǒng)治療的且達(dá)到臨床痊愈的抑郁癥患者中[漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≤7分]，依然有40%的患者殘留有睡眠障礙，睡眠障礙也是抑郁癥發(fā)作的前驅(qū)癥狀[11]。本研究發(fā)現(xiàn)睡眠障礙出現(xiàn)的比例較高，但經(jīng)回歸分析結(jié)果顯示，睡眠障礙并不是患者功能受損的影響因素，可能與本研究所選研究對象殘留癥狀的構(gòu)成比例特點有關(guān)。

綜上所述，抑郁癥患者可出現(xiàn)不同程度的功能損傷，且功能損傷與睡眠太多、感覺沮喪、食欲降低、自殺觀念、興趣降低、反應(yīng)遲鈍、坐立不安等殘留癥狀密切相關(guān)，殘留癥狀是功能損傷發(fā)生的影響因素，提示臨床醫(yī)生在抑郁癥的治療時應(yīng)重點關(guān)注上述殘留癥狀，從而降低患者的功能受損，以最大程度恢復(fù)患者的社會功能。