快速康復外科護理策略在老年股骨轉子間骨折病人圍術期中的應用

馮瑰麗，肖 明，趙 蕾，劉 芳，王 瑩

股骨轉子間骨折屬于多發骨科疾病，老年人為多發人群[1]。該病主要是股骨頸基底部至小轉子水平以上部位出現的骨折，因轉子部血液循環豐富，骨折后不愈合風險低，故預后通常較股骨頸骨折佳[2]。手術為該病首選治療方法，且術式較多，如近端鎖定鋼板、近端防旋髓內釘等[3-4]。但老年股骨轉子間骨折病人手術影響因素也較多，如病人病情嚴重程度、術者操作技術、手術室護理配合等。其中手術室護理配合與病人應激反應、并發癥等密切相關，可影響手術療效、術后康復[5]。但常規手術室護理具有隨意性、經驗性較大等弊端，忽視病人個體差異，部分護理人員專業能力不足如缺乏心理學知識等，可影響干預效果[6]。快速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)護理是一種新型外科手術護理模式，主要在術前、術中、術后應用各類已被證實有效的護理策略減輕病人手術應激反應，預防相關并發癥，促進術后康復[7-8]。但臨床針對老年股骨轉子間骨折病人手術室護理中應用ERAS護理的價值仍存在較大爭議。本研究在本院50例老年股骨轉子間骨折手術病人手術室護理中應用ERAS護理，獲得預期效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 醫院倫理委員會批準后，使用隨機抽樣法選取2017年1月—2018年12月本院100例老年股骨轉子間骨折手術病人。納入標準：①符合《臨床骨科康復學》[9]中診斷標準；②年齡≥60歲；③無其他骨折及損傷；④閉合性骨折；⑤骨折AO(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen)分型為A1、A2型；⑥符合手術適應證；⑦知情同意。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎臟器功能障礙；②伴其他骨折、損傷；③合并嚴重精神疾病；④存在手術禁忌證；⑤年齡<60歲。采用隨機數字表法分為對照組與研究組各50例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 護理方法 對照組采用常規手術室護理。①術前：手術室巡回護士按照訪視單進行病房訪視，評估病人全身狀況、手術風險等，口頭安撫；術前一晚清潔灌腸，術前6 h禁食，4 h禁水，留置胃管，做好腸道準備。②術中：常規全身麻醉；術中以棉被遮蓋軀體保溫，對液體輸入溫度、輸液量無要求；易受壓關節、骨骼隆突處使用自粘性軟聚硅酮有邊型泡沫敷料。③術后：術后常規留置引流管，術后24 h后給予抗生素預防感染；存在疼痛者口服鎮痛藥物；按照病人意愿下床活動等。研究組則采用手術室ERAS護理，具體內容如下。

1.2.1 成立ERAS護理小組 成立專業ERAS護理小組，成員包括手術醫生、麻醉醫生、主管護師、巡回護士等，護士長擔任小組組長。定期組織小組成員進行老年股骨轉子間骨折手術配合知識及技能培訓，并要求小組成員熟練掌握ERAS護理內容、流程等，確保護理工作順利進行。

1.2.2 術前護理 ①協同病房訪視：組建術前訪視團隊，包括手術室宣教醫生、麻醉醫生、專職訪視護士，與病房護士協同進行病房訪視。病房護士介紹疾病相關知識、術前準備等；訪視團隊介紹手術室環境、麻醉醫生、術后鎮痛等，協同為病人答疑解惑。②心理應激：強化護患溝通，以共情技術了解病人心理問題，從護理人員角度進行針對性干預；指導家屬積極安慰、鼓勵病人，提供家庭溫暖，減輕病人心理應激。③術前準備：在常規護理術前6 h禁食、4 h禁水的同時，不進行腸道準備，術前2～3 h給予病人250 mL葡萄糖溶液口服，避免因饑餓引發不良反應；術前盡量不留置胃管、尿管，針對需留置者，麻醉后留置。

1.2.3 術中護理 ①麻醉護理：硬膜外麻醉，增強麻醉效果。②心理護理：送病人至手術室途中以語言、微笑、握手等方式安撫病人情緒，進入手術室后為病人介紹手術室環境、麻醉醫生、手術醫生、配合要點等；避免過早過多暴露隱私部位，維護病人的尊嚴；術中加強與病人交流，自細微之處給予情感安撫。③保溫：病人入手術室前30 min開啟溫控系統；手術床鋪設電熱恒溫毯(溫度38～40 ℃)；沖洗液應用前加溫至38 ℃左右；術中輸入液體、血液前以JINGHONG精宏恒溫箱加溫至37～38 ℃。④控制補液量：術中輸液量不超過2 000 mL。⑤預防壓力性損傷：檢查身體各受力點情況，受力點下放置使用自粘性軟聚硅酮有邊型泡沫敷料；條件允許時適當對受壓肢體進行按摩，改善血液循環。

1.2.4 術后護理 ①保溫：以蘸取0.9%氯化鈉注射液的棉紗布擦拭皮膚污物、血液、消毒液等，預防蒸發散熱；提供預熱過的衣物、棉被等。②引流管護理：針對手術時間長、創傷應激大或出血多的病人，常規留置引流管，其他病人術后常規拔管，防止引發出血、創口延遲愈合。③鎮痛：給予病人硬膜外自控鎮痛，手術切口局部浸潤麻醉，指導病人通過聊天、看電視、聽音樂等方式轉移注意力，減輕疼痛程度；病人自覺疼痛可耐受后停止藥物鎮痛。④飲食護理：病人麻醉清醒后6 h給予適量溫開水口服；術后第1天給予病人500～1 000 mL清流質食物，第2天給予1 000～2 000 mL流質或半流質食物，第3天可常規食用軟面條、稀飯等，并逐步過渡到正常飲食。期間密切觀察胃腸道反應，必要時給予胃腸減壓。⑤運動鍛煉：指導病人術后24 h內進行簡單自主關節活動，24 h后在醫護人員協助下進行上下床、上廁所等活動；術后48 h開始進行患肢被動肌肉活動，鼓勵病人盡早下床活動，大膽拄拐行走。

1.3 觀察指標 ①比較兩組病人體溫(術前、術中、術后)、術中出血量、住院時間；②比較兩組病人術前1 d、術中生理應激指標，包括心率、收縮壓、舒張壓；③比較兩組病人干預前(術前1 d)、干預后(術后3 d)心理應激狀況，主要以焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)[10]評估。SAS含20項，各項以1～4分計分，≥50分說明存在焦慮。SDS含20項，各項以1～4分計分，≥53分說明存在抑郁。④比較兩組病人術后住院期間并發癥，包括下肢靜脈血栓、低體溫、便秘等。

2 結果

表2 兩組病人不同時間體溫、術中出血量、住院時間比較

表3 兩組病人不同時間生理應激指標比較

表4 兩組病人干預前后心理應激指標比較 單位：分

表5 兩組病人并發癥發生率比較

3 討論

股骨轉子間骨折可引發不同程度患肢腫脹、疼痛，降低病人生活質量，且多發于老年人[11-12]。手術為該病的主要治療手段，但多數老年病人對手術、手術室環境存在陌生、恐懼感，可導致出現一系列應激反應，誘發相關并發癥，如肺部感染、壓瘡、泌尿系統感染、下肢靜脈血栓等，嚴重危害病人生命，因此需加強手術室護理[13]。國外研究也認為手術室護理質量高低是影響老年股骨轉子間骨折預后及生活質量的關鍵[14]。但既往常規手術室護理具有隨意性、經驗性較大等弊端，對病人生理、心理應激反應重視度不高，應用受限。近年來，隨著醫學護理模式的發展，臨床對外科手術病人護理理念研究不斷深入，并提出ERAS護理，認為其輔助治療效果明顯[15-16]。ERAS護理是經由一系列措施加快病人術后恢復、預防手術并發癥、減輕應激反應的圍術期、多學科臨床護理模式，可在保證手術療效的同時，為病人提供高質量、高效率的護理服務，以促進病人康復，減少并發癥發生[17-19]。但臨床針對老年股骨轉子間骨折病人手術室ERAS護理應用仍存在較大爭議。

本研究在研究組手術室護理中應用ERAS護理，發現其具有以下優勢：①可減輕病人心理應激反應。術前訪視中，常規手術室護理多由手術室專職訪視護士、病房護士分開進行，存在一定不足之處，包括訪視內容缺乏針對性、病人較難同時了解疾病及手術室相關知識等，導致病人易出現應激反應[20]。而ERAS護理重視加強手術室訪視團隊與病房護士協同訪視，為病人提供全面、專業信息支持及規范化指導，以減輕病人應激反應。心理干預上常規護理僅行口頭安撫，較難滿足病人實際心理需求。而ERAS護理強調采用共情技術、家庭支持等幫助病人調節心理狀態。本研究中研究組病人干預后心理應激指標(SAS、SDS評分)改善效果更佳。②可減輕病人生理應激反應。常規手術室護理多要求病人術前6 h禁食，術前4 h禁飲，并做好腸道準備，但長時間禁食可能引發病人饑餓感、營養不良等。而ERAS護理不進行腸道準備，術前給予病人葡萄糖溶液以預防饑餓引發相關不良反應，增加腸道及手術耐受性；鼓勵病人術后盡早進食，以促進胃腸功能恢復，改善營養狀態。此外，ERAS護理還強調經由術中鎮痛、控制補液量、術后盡早拔管、硬膜外自主鎮痛等方式減輕生理應激反應，鼓勵病人術后盡早活動鍛煉，促進恢復。本研究中研究組病人術中心率、收縮壓、舒張壓均低于對照組，說明ERAS護理可更好地控制病人術中生理應激指標波動。此外，研究組病人術后恢復時間較對照組短，分析與ERAS護理減輕應激反應、促進術后恢復等因素有關。③可預防術后相關并發癥。本研究調查發現，研究組病人術后僅出現2例便秘，對照組出現5例便秘，3例下肢靜脈血栓，1例低體溫。便秘發生考慮與術后飲食、運動等因素有關。ERAS護理重視指導病人術后早期進食，多飲水，可減少便秘發生；且指導病人術后盡早下床活動，還可預防下肢靜脈血栓等并發癥。術中低體溫可能引發凝血機制紊亂，增加術后切口感染等并發癥發生風險[21]。但常規護理僅以棉被覆蓋方式保溫，效果不理想。而ERAS護理重視自溫控系統預熱、輸入液體前加溫、術中沖洗液加溫等方式加強保溫處理，更具全面性、針對性。本研究中研究組病人術中體溫波動較對照組小，且低體溫發生率低于對照組，凸顯出ERAS護理應用的有效性。

綜上所述，手術室ERAS護理在促進老年股骨轉子間骨折術后恢復中效果明顯，且可減輕病人應激反應，預防并發癥。