便攜式?jīng)_牙器對(duì)牙齦炎癥患者口腔衛(wèi)生維護(hù)效果的研究

孫文韜，王依瑋，錢潔蕾，孫夢(mèng)君，謝玉峰，束 蓉

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院· 口腔醫(yī)學(xué)院牙周病科，國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/上海市口腔 醫(yī)學(xué)研究所，上海 200011

牙齦炎和牙周炎是常見的慢性炎癥性口腔疾病[1]。第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告[2]發(fā)現(xiàn)，我國(guó)35 ～44 歲居民的牙齦出血發(fā)生率高達(dá)87.4%，牙結(jié)石的檢出率高達(dá)96.7%，且與以往的調(diào)查結(jié)果相比沒有顯著改善。說明隨著生活水平的提高，我國(guó)居民的牙周健康情況仍不容樂觀。

菌斑生物膜是引起牙齦炎癥的主要因素[3]。目前較為普及的口腔菌斑控制措施可以分為機(jī)械性方法和化學(xué)性方法[4]。機(jī)械性菌斑控制方法主要包括刷牙和鄰面清潔工具的使用。化學(xué)性菌斑控制方法主要包括牙膏、漱口水等化學(xué)制劑的使用。其中，機(jī)械性菌斑控制方法一直被認(rèn)為是清除菌斑、預(yù)防牙齦炎癥的最有效的方法。研究[5]表明，每天早晚各采用巴斯刷牙法進(jìn)行口腔衛(wèi)生維護(hù)可以有效減緩牙齒表面菌斑堆積。但是，由于大部分患者難以正確規(guī)范地使用機(jī)械性菌斑控制方法，導(dǎo)致其牙周菌斑控制效果不佳，最終影響了自身的牙周健康。

菌斑最易堆積的部位是牙齦和牙齒交界的“齦溝”（或“牙周袋”）區(qū)域以及牙齒的鄰面。而牙齒鄰面清潔較困難，所以該區(qū)域的牙齦也是炎癥最好發(fā)的部位[6]。研究[7]表明，單純使用牙刷無(wú)法清潔約40%的牙齒表面，即使使用牙線清潔凹凸不平的牙齒鄰面也會(huì)遺留大量 菌斑。

沖牙器是一種較為新型的口腔衛(wèi)生維護(hù)器械，是利用水流脈沖沖擊的方式來清潔牙齒表面和牙間隙。便攜式?jīng)_牙器攜帶較為方便，利于患者旅行途中或上班時(shí)使用。與一般的沖牙器一樣，便攜式?jīng)_牙器可以在水流中混入較多的氣泡，產(chǎn)生類似振動(dòng)的沖擊作用；或者在水流中添加一些不同功能的助劑，如微細(xì)的砂粒或表面活性劑，以更好地輔助清除牙面菌斑。研究[8]表明，沖牙器產(chǎn)生的水柱可以深入齦溝和鄰面凹陷區(qū)域，而且其效果可以達(dá)到微觀的徹底“清潔”，而不只是宏觀的粗略“清除”。沖牙器產(chǎn)生的水流除了有清潔牙面的功能外，對(duì)牙齦還有按摩作用，可以促進(jìn)牙齦的血液循環(huán)，增強(qiáng)局部組織對(duì)外界刺激的抵抗能力。然而，便攜式?jīng)_牙器對(duì)牙齒表面菌斑的清除效果和對(duì)牙齦炎癥的改善能力尚存爭(zhēng)議。

本研究通過比較傳統(tǒng)的菌斑控制方法（巴斯刷牙法）與其聯(lián)合便攜式?jīng)_牙器對(duì)牙齦炎和輕度慢性牙周炎成人患者光滑面菌斑控制和牙齦炎癥控制的效果差異，明確便攜式?jīng)_牙器在口腔衛(wèi)生維護(hù)中的作用，為臨床醫(yī)師更好地指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生維護(hù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019 年9—11 月就診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院牙周病科被診斷為牙齦炎及輕度慢性牙周炎[9]的成年患者78 例，分為2 組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)全身系統(tǒng)性疾病史。②無(wú)吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣。③納入研究時(shí)無(wú)其他相關(guān)口腔疾病。④無(wú)牙髓炎或根尖周炎癥狀，全口曲面斷層片顯示根尖區(qū)無(wú)陰影。⑤納入前3 個(gè)月內(nèi)未接受過任何牙周相關(guān)治療。⑥直至參與本實(shí)驗(yàn)，未曾使用過任何品牌的沖牙器。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦或在本研究期間計(jì)劃妊娠的婦女，哺乳期婦女。②患有重度牙周炎。③臨床或放射學(xué)顯示口腔內(nèi)有急性感染，根尖病變，根折，有未經(jīng)治療的齲壞，修復(fù)體達(dá)到齦下和/或在釉牙骨質(zhì)界（cemento-enamel junction，CEJ）處或其下方修復(fù)體邊緣不密合。④接受過牙周手術(shù)或根管治療。⑤研究者預(yù)估依從性差的患者，或其他不宜參加此項(xiàng)實(shí)驗(yàn)的受試者。所有患者納入后均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 所有患者使用隨機(jī)信封法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各39 例。將隨機(jī)產(chǎn)生的分組方案號(hào)分別放入不透光的信封中，并按照順序給信封編號(hào)。在篩選完成后，給患者編號(hào)。于第一次口腔衛(wèi)生宣教前打開相應(yīng)編號(hào)的信封，明確患者的分組，并進(jìn)行相應(yīng)的口腔衛(wèi)生宣教。

1.2.2 各組干預(yù)措施 對(duì)照組單純使用傳統(tǒng)的機(jī)械性菌斑控制方法（巴斯刷牙法），向每位患者提供同一品牌的牙刷和牙膏（高露潔纖柔備長(zhǎng)炭軟毛牙刷1 支、高露潔健白防蛀牙膏140 g/支，高露潔-棕欖有限公司）。每日早、中、晚飯后按照巴斯刷牙法刷牙3 min。實(shí)驗(yàn)組使用巴斯刷牙法聯(lián)合便攜式?jīng)_牙器進(jìn)行口腔衛(wèi)生維護(hù)。除了相同品牌的牙刷和牙膏外，另向?qū)嶒?yàn)組每位患者提供1 臺(tái)便攜式?jīng)_牙器（松下超聲波水流沖牙器EW1511，松下電器）進(jìn)行口腔衛(wèi)生維護(hù)。每日早、中、晚飯后先按照巴斯刷牙法刷牙3 min，再使用沖牙器沖洗牙面3 min。所有患者均由1 名接受過專門培訓(xùn)的口腔衛(wèi)生宣教員宣教器械的具體使用方法，且患者每次隨訪時(shí)再次宣教，保證所有患者均能夠按照要求完成口腔衛(wèi)生維護(hù)。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別記錄納入時(shí)、連續(xù)口腔衛(wèi)生維護(hù)2 周和6 周后患者的牙周指數(shù)，包括菌斑指數(shù)（plaque index，PLI）、菌斑百分率（percentage of plaque）、牙齦指數(shù)（gingiva index，GI）和出血指數(shù)（bleeding index，BI）。每位患者選擇6 個(gè)指數(shù)牙（16、21、24、36、41、44）檢查PLI、GI 和BI，記錄每顆牙2 個(gè)牙面（頰面、舌面）的PLI 和GI，以及6 個(gè)位點(diǎn)（頰側(cè)近中、頰側(cè)正中、頰側(cè)遠(yuǎn)中、舌側(cè)近中、舌側(cè)正中、舌側(cè)遠(yuǎn)中）的BI。

（1）PLI 記錄指數(shù)牙牙面的PLI。0=齦緣區(qū)無(wú)菌斑；1=齦緣區(qū)的牙面有薄的菌斑，但視診不可見，若用探針尖的側(cè)面可刮出菌斑；2=在齦緣或鄰面可見中等量菌斑；3=齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)及鄰面有大量軟垢[10]。

（2）菌斑百分率 使用2%中性品紅溶液對(duì)牙面菌斑染色，記錄牙面菌斑染色結(jié)果。菌斑百分率= （有菌斑的牙面數(shù)/受檢牙面數(shù)） ×100%。

（3）GI 將牙周袋探針放到牙齦邊緣齦溝開口處，沿齦緣輕輕滑動(dòng)。記錄指數(shù)牙的GI。0=牙齦健康；1=牙齦輕度炎癥，即牙齦的顏色有輕度改變并輕度水腫，探診不出血；2=牙齦中等炎癥，即牙齦色紅，水腫光亮，探診出血；3=牙齦嚴(yán)重炎癥，即牙齦明顯紅腫或有潰瘍，并有自動(dòng)出血傾向[11]。

（4）BI 使用牙周袋探針探入齦溝，取出探針30 s后，記錄指數(shù)牙的出血指數(shù)。0=牙齦健康，無(wú)炎癥及出血；1=牙齦顏色有炎癥性改變，探診后不出血；2=探診后有點(diǎn)狀出血；3=探診出血沿牙齦緣擴(kuò)散；4=出血流滿并溢出齦溝；5=自動(dòng)出血[12]。

所有檢查均由1 名醫(yī)師及1 名助手進(jìn)行和記錄，檢查和數(shù)據(jù)記錄均嚴(yán)格遵守雙盲原則。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料

本研究的隨訪率為100%，共納入78 名21 ～65 歲的牙齦炎患者，平均年齡（35.01±8.97）歲。其中男性33名（42.31%），女性45 名（57.69%）。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組在年齡和性別上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

表1 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者的一般資料Tab 1 General information of patients in the control and experimental group

2.2 患者連續(xù)口腔衛(wèi)生維護(hù)后PLI、菌斑百分率、BI 和GI 的改變

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在基線時(shí)，PLI、菌斑百分率、BI 和GI 間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。連續(xù)口腔衛(wèi)生維護(hù)2 周和6 周后，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的PLI、菌斑百分率、BI、GI 較基線時(shí)均顯著改善（均P＜0.05）（表2）。同時(shí)，連續(xù)口腔衛(wèi)生維護(hù)2 周和6 周后，實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)牙周指數(shù)的改善程度均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）（表3）。

表2 基線及連續(xù)口腔衛(wèi)生維護(hù)2 周和6 周后的牙周指數(shù)Tab 2 Periodontal index of baseline and continuous oral hygiene maintenance after 2 and 6 weeks

表3 連續(xù)口腔衛(wèi)生維護(hù)2 周和6 周后牙周指數(shù)的改變Tab 3 Change of periodontal index of continuous oral hygiene maintenance after 2 and 6 weeks

連續(xù)口腔衛(wèi)生維護(hù)2 周及6 周后，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的光滑面（頰側(cè)正中、舌側(cè)正中）和鄰面（頰側(cè)近中、頰側(cè)遠(yuǎn)中、舌側(cè)近中、舌側(cè)遠(yuǎn)中）的BI 較基線時(shí)均有所改善。且實(shí)驗(yàn)組光滑面和鄰面BI 的改善程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）（表4）。

表4 連續(xù)口腔衛(wèi)生維護(hù)2 周和6 周后鄰面和光滑面BI 的改變Tab 4 Change of proximal and smooth surface BI of continuous oral hygiene maintenance after 2 and 6 weeks

3 討論

Culter 等[13]認(rèn)為，沖牙器可以有效清除牙齦縫隙中的細(xì)菌，從而延緩牙齦炎癥的發(fā)展；同時(shí)，連續(xù)使用沖牙器2 周后，牙周袋探診深度（probing depth，PD）、BI 和GI均顯著降低（P＜0.05），且齦溝液內(nèi)的炎癥因子白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）也顯著減少（P＜0.05）。Kato 等[14]研究表明，沖牙器的水流可以去除牙齒表面約85%的菌斑，且不會(huì)損傷牙齒表面硬組織。這些研究結(jié)果與本研究基本一致。在連續(xù)使用便攜式?jīng)_牙器2 周后，實(shí)驗(yàn)組患者的PLI、BI、GI 和菌斑百分率均有顯著降低，且與基線對(duì)比的改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組；繼而說明便攜式?jīng)_牙器在短期內(nèi)（2 周）就可以顯著改善患者的口腔衛(wèi)生。

與基線和2 周后比較，實(shí)驗(yàn)組的BI、GI 以及菌斑百分率在6 周后仍有下降趨勢(shì)，說明連續(xù)使用便攜式?jīng)_牙器可以在一定時(shí)間內(nèi)（6 周）穩(wěn)定有效地控制牙齦炎癥，維護(hù)牙周健康。而結(jié)合便攜式?jīng)_牙器便于攜帶和使用的特點(diǎn)，該方法對(duì)于一些特殊人群的牙周護(hù)理有較大幫助，例如長(zhǎng)期出差，或無(wú)法常規(guī)使用口腔衛(wèi)生維護(hù)工具的人群（佩戴正畸托槽或行動(dòng)障礙等）。

在連續(xù)進(jìn)行口腔衛(wèi)生維護(hù)2 周和6 周后，實(shí)驗(yàn)組各個(gè)牙周指數(shù)與對(duì)照組相比均有顯著差異，且實(shí)驗(yàn)組相對(duì)基線的改變顯著優(yōu)于對(duì)照組；說明便攜式?jīng)_牙器對(duì)控制菌斑和緩解牙齦炎癥比單純刷牙具有額外的效果，提示便攜式?jīng)_牙器可以應(yīng)用于牙周治療和維護(hù)期間的口腔衛(wèi)生維護(hù)。同時(shí)也要指出，對(duì)照組的患者按照要求進(jìn)行口腔衛(wèi)生維護(hù)后，PLI、GI、BI 和菌斑百分率較基線時(shí)也顯著降低，說明正確的口腔衛(wèi)生維護(hù)可以有效改善患者的牙周炎癥狀況。

相比傳統(tǒng)的刷牙方式，沖牙器可以同時(shí)有效地控制鄰面和光滑面的菌斑。本研究中，實(shí)驗(yàn)組鄰面和光滑面BI的改善程度均優(yōu)于對(duì)照組；且在數(shù)值上，實(shí)驗(yàn)組鄰面BI的改善程度大于光滑面。說明沖牙器不但可以有效地控制光滑面的菌斑，還是一種有效的鄰面輔助清潔措施。

另外，也有研究[15]認(rèn)為，由于水流的沖洗范圍有限，沖牙器對(duì)口腔菌斑的清潔能力局限在較淺的牙周袋。所以對(duì)有較深的牙周袋的患牙而言，沖牙器并不能有效改善患牙PD。所以本研究沒有將PD 作為觀察指標(biāo)，且僅納入了牙齦炎與輕度牙周炎患者作為研究對(duì)象。此外，Watts等[16]的研究認(rèn)為，無(wú)論使用純凈水、0.02%氯己定溶液或0.57%硫酸鋅水溶液進(jìn)行沖牙器沖洗，其對(duì)菌斑的控制效果并沒有顯著差異。故本研究在使用沖牙器作為口腔衛(wèi)生維護(hù)工具時(shí)未聯(lián)合使用其他相關(guān)的化學(xué)菌斑控制制劑。由于不同醫(yī)師對(duì)菌斑的清除效果可能存在差異，且每個(gè)患者牙周組織對(duì)治療的反應(yīng)也各不相同，所以本研究選擇納入3 個(gè)月內(nèi)未接受過牙周治療的患者，希望避免牙周治療干預(yù)對(duì)研究結(jié)果造成的影響。

綜上所述，本研究認(rèn)為，便攜式?jīng)_牙器作為一種較新式的口腔衛(wèi)生清潔輔助工具，聯(lián)合傳統(tǒng)刷牙法，可以在牙周治療和維護(hù)期間輔助患者實(shí)現(xiàn)更好的口腔衛(wèi)生，從而幫助患者達(dá)到并維持牙周健康的目的。特別是對(duì)于口腔內(nèi)有種植體或者正畸托槽，以及因?yàn)槟承┘膊顟B(tài)無(wú)法正常使用牙線或牙間隙刷的患者，傳統(tǒng)的口腔衛(wèi)生維護(hù)方法往往不能實(shí)現(xiàn)理想的口腔衛(wèi)生狀況。在今后的研究中，我們也將進(jìn)一步探索沖牙器對(duì)于這些特殊人群口腔衛(wèi)生維護(hù)的作用。

參·考·文·獻(xiàn)

[1] Caton JG, Armitage G, Berglundh T, et al. A new classification scheme for periodontal and peri-implant diseases and conditions - introduction and key changes from the 1999 classification[J]. J Clin Periodontol, 2018, 45(Suppl 20): S1-S8.

[2] 馮希平. 中國(guó)居民口腔健康狀況：第四次中國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告[C]. 西安：2018 年中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)第十八次口腔預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì), 2018.

[3] DePaola LG, Overholser CD, Meiller TF, et al. Chemotherapeutic inhibition of supragingival dental plaque and gingivitis development[J]. J Clin Periodontol, 1989, 16(5): 311-315.

[4] Mogren H. Prevention of major dental disorders. Symposium held at Marabou, Sundbyberg, Sweden, June 16, 1979. Opening address[J]. J Clin Periodontol, 1979, 6(7): 5-6.

[5] Teitelbaum AP, Pochapski MT, Jansen JL, et al. Evaluation of the mechanical and chemical control of dental biofilm in patients with Down syndrome[J]. Community Dent Oral Epidemiol, 2009, 37(5): 463-467.

[6] Gjermo P, Flotra L. The effect of different methods of interdental cleaning[J]. J Periodontal Res, 1970, 5(3): 230-236.

[7] Van der Weijden GA, Timmerman MF, Nijboer A, et al. A comparative study of electric toothbrushes for the effectiveness of plaque removal in relation to toothbrushing duration. Timerstudy[J]. J Clin Periodontol, 1993, 20(7): 476-481.

[8] Lobene RR. The effect of a pulsed water pressure cleansing device on oral health[J]. J Periodontol, 1969, 40(11): 667-670.

[9] 曹采方, 孟煥新, 閻福華, 等. 牙周疾病新分類簡(jiǎn)介(1999 年國(guó)際研討會(huì))[J]. 中華口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2001, 36(5): 391-393.

[10] Silness J, L?e H. Periodontal disease in pregnancy Ⅱ . Correlation between oral hygiene and periodontal condtion[J]. Acta Odontol Scand, 1964, 22(1): 121-135.

[11] L?e H, Silness J. Periodontal disease in pregnancy Ⅰ . Prevalence and severity[J]. Acta Odontol Scand, 1963, 21(6): 533-551.

[12] Mazza JE, Newman MG, Sims TN. Clinical and antimicrobial effect of stannous fluoride on periodontitis[J]. J Clin Periodontol, 1981, 8(3): 203-212.

[13] Cutler CW, Stanford TW, Abraham C, et al. Clinical benefits of oral irrigation for periodontitis are related to reduction of pro-inflammatory cytokine levels and plaque[J]. J Clin Periodontol, 2000, 27(2): 134-143.

[14] Kato K, Tamura K, Nakagaki H. Quantitative evaluation of the oral biofilm-removing capacity of a dental water jet using an electron-probe microanalyzer[J]. Arch Oral Biol, 2012, 57(1): 30-35.

[15] Greenstein G. The role of supra- and subgingival irrigation in the treatment of periodontal diseases[J]. J Periodontol, 2005, 76(11): 2015-2027.

[16] Watts EA, Newman HN. Clinical effects on chronic periodontitis of a simplified system of oral hygiene including subgingival pulsated jet irrigation with chlorhexidine[J]. J Clin Periodontol, 1986, 13(7): 666-670.