牙周基礎治療對腹膜透析牙周炎患者臨床效果的觀察

盧維立，張旭云，廖 悅，陳慧文，劉英莉，宋忠臣

1. 上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔醫學院牙周病科，國家口腔疾病臨床醫學研究中心，上海市口腔醫學重點實驗室，上海市口腔醫學研究所，上海 200011；2. 上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院腎臟內科，上海 200011

牙周病是一種發生在牙周支持組織的慢性感染性疾病。第四次口腔流行病學調查結果中顯示，我國成年人牙周病患病率近90%，且該疾病已成為成年人牙齒缺失的首要原因[1]。有研究[2]指出，在口腔衛生狀態較差的人群中，細菌的入侵可能引起人體全身的免疫反應；此類免疫反應常由革蘭陰性菌細胞壁的主要成分脂多糖（lipopolysaccharides，LPS）及其產物侵犯牙周組織并進入血液循環，從而激活機體的免疫系統所致。近年來的研究[3]發現，牙周炎與全身性疾病如慢性腎臟疾病關系 密切。

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是發生在各種慢性腎臟疾病基礎上的由各種原因造成的慢性進行性腎實質損害，常出現水、電解質紊亂和代謝失衡，血液系統、消化系統和心血管系統等全身各系統損害。隨著 CRF 的進一步發展，當腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）＜10 mL/ （min·1.73 m2）且機體出現明顯尿毒癥表現時，患者需依靠腹膜透析、血液透析和腎臟移植等腎臟替代治療[4]。

牙周基礎治療是每位牙周病患者必需進行的最為基本的治療，其目的是消除某些局部及系統性致病因素。有研究[5]表明，尿毒癥患者的牙周炎患病率高于正常人群。另有研究發現，單純牙周潔治、刮治治療能夠明顯降低慢性牙周炎患者血清中C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）的含量[6]及全身炎癥狀態[7]，同時上述治療與尿毒癥也具有一定相關性[8]。目前，國內外鮮少有牙周治療對腹膜透析患者影響的相關研究，本研究旨在觀察牙周基礎治療對伴慢性牙周炎的尿毒癥腹膜透析患者的臨床效果，探討牙周局部狀況及全身狀況間的相關性，為伴慢性牙周炎尿毒癥腹膜透析患者臨床治療提供可能的新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 研究對象及分組 分別收集 2017 年1—12 月在上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院、復旦大學附屬華山醫院腎內科行腹膜透析治療的伴慢性牙周炎的尿毒癥患者共33 例。依據隨機數字表將患者分為試驗組（16 例）和對照組（17 例）。其中，前者行常規腹膜透析治療，同時在基線時行牙周基礎治療；后者僅行常規腹膜透析治療。

納入標準：①年齡18 ～65 周歲。②慢性牙周炎的診斷需符合1999 年美國牙周病分類國際研討會診斷標準[9]。③CRF 尿毒癥期的診斷需滿足GFR＜10 mL/ （min·1.73 m2）[4]。④采用腹膜透析作為CRF 尿毒癥期患者的替代治療方案。排除標準：①無牙頜。②肝硬化，患有惡性腫瘤疾病。③1 個月內曾行齦下刮治術治療。④3 個月內接受過抗生素及免疫抑制治療。⑤除牙周炎外，6 個月內存在其他感染性疾病，如扁桃體或唾液腺急性化膿性感染。剔除標準：研究期間進行了抗感染治療、腎移植或者發生了心腦血管意外。

本試驗已通過上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院倫理委員會審批（審批號：SH9H-2019-T178-1），所有研究對象均簽署了知情同意。

1.1.2 主要試驗材料 Williams 牙周探針[豪孚迪醫療器械（上海）有限公司]，超聲波潔牙機（EMS，瑞士），枸櫞酸鈉真空采血管、采血針（山東威高集團醫用高分子制品股份有限公司）。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗室指標檢測 對2 組患者在基線和治療后1、3、6 個月時的實驗室指標進行分析。抽取患者晨起空腹靜脈血5 mL，分別由上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院檢驗科及復旦大學附屬華山醫院檢驗科進行實驗室指標檢測，包括甲狀旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）、 血 清 肌 酐（serum creatinine，Scr）、C 反 應蛋 白（C-reactive protein，CRP）、 血 糖、 血 紅 蛋 白（hemoglobin，Hb）及紅細胞（red blood cell，RBC）。

1.2.2 牙周檢查標準化準則 采用Williams 牙周探針及口鏡對患者釉牙骨質界進行檢查，測量牙周袋底距釉牙骨質交界的距離。當齲壞或冠修復后，釉牙骨質界的位置難以被真實測定，需根據不同情況進行標準化，具體如下[10]：①針對正常的釉牙骨質界，其位置為釉質與牙骨質交界處。②因頸部齲壞無法辨認釉牙骨質界位置，需取齲壞中間點為參考點。③患者口內部分牙位冠修復后無法辨認釉牙骨質界位置，則需以冠頸緣為參考點。

1.2.3 牙周臨床指標檢測 對2 組患者在基線和治療后1、3、6 個月時的牙周臨床指標進行分析。由上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院牙周科專業醫師對患者行牙周指標檢測，即對其16、21、24、36、41、44 指數牙進行檢查[11]，取每顆牙的6 個位點（近中頰、正中頰、遠中頰、近中舌、正中舌、遠中舌）為研究位點；如指數牙缺失則選擇該區段其他牙，并優先選擇該區段中形態和功能與指數牙相似的牙。①出血指數（bleeding index，BI）。將鈍頭牙周探針伸入齦溝或牙周袋內，然后取出探針等待30 s，觀察牙齦有無出血及出血程度。以0 ～5 級進行記分：0 級為牙齦健康，無炎性反應及出血，記為0 分；1 級為牙齦顏色有炎性反應性改變，探診不出血，記為1 分；2 級為探診后有點狀出血，記為2 分；3 級為探針出血沿齦緣擴散，記為3 分；4 級為出血流滿并溢出齦溝，記為4 分；5 級為自動出血，記為5 分。②探診深度（probing depth，PD）。測量齦緣到牙周袋底的距離，并用牙周探針對全口牙的6 個研究位點進行探測。③臨床附著喪失（clinical attachment loss，CAL）。測量牙周袋底距釉牙骨質交界的距離，并對每個牙齒的6 個研究位點進行探測。④菌斑指數（plaque index，PLI）。采用由Silness 和Loe在1963 年提出的標準，記分標準如下：0 分為齦緣區無菌斑；1 分為齦緣區的牙面有薄的菌斑但視診不可見，若用探針尖刮牙面可見牙菌斑；2 分為在齦緣或鄰面可見中等量菌斑；3 分為齦溝內或齦緣區及鄰面有大量軟垢。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件對研究數據進行統計分析。定量資料以±s 表示。組間比較采用t 檢驗，組內比較采用單因素方差分析及LSD 法。采用Pearson 相關分析評估牙周臨床指標及實驗室指標的相關性。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 基線水平2 組各指標的比較

在16 例試驗組中，男性8 例、女性8 例，平均年齡（47.19±7.43）歲；17 例對照組中，男性12 例、女性5例，平均年齡（52.82±5.37）歲。在基線水平時，2 組患者各指標間差異均無統計學意義（表 1），即2 組患者間具有一定的可比性。

2.2 治療后2 組各指標的比較

2.2.1 組間比較 牙周臨床指標結果（表2）顯示，在治療后1、3 個月時，試驗組患者的該指標均低于對照組（均P＜0.05）。實驗室指標結果（表2）顯示，在治療后1 個月時，試驗組患者的Scr 低于對照組（P=0.017）；治療后3 個月時，試驗組的CRP、Scr 及 PTH 均低于對照組（均P＜0.05）。

Continued Tab

2.2.2 組內比較

（1）試驗組的牙周臨床指標及實驗室指標 經統計分析，牙周臨床指標結果（表3）顯示：與基線水平相比，患者治療后1 個月的PLI、BI 及CAL 間差異具有統計學意義（均P＜0.05）；且在治療后3 個月，所有牙周臨床指標間差異均具有統計學意義（均P＜0.05）。與治療后1 個月相比，患者治療后 6 個月的PLI 間差異具有統計學意義（P=0.041）；與治療后3 個月相比，治療后6 個月的CAL、PLI 間差異具有統計學意義（均P＜0.05）。該組實驗室指標結果（表3）顯示：與基線水平相比，患者治療后3 個月的CRP、Scr 間差異具有統計學意義（均P＜0.05）。

表3 治療前后試驗組患者的牙周臨床指標和實驗室指標比較Tab 3 Comparison of periodontal clinical and laboratory indexes in the experimental group before and after treatment

（2）對照組的牙周臨床指標及實驗室指標 經統計分析發現，對照組各指標在基線水平與不同治療時間點間的差異均無統計學意義（表4）。

表4 治療前后對照組患者的牙周臨床指標和實驗室指標比較Tab 4 Comparison of periodontal clinical and laboratory indexes in the control group before and after treatment

Continued Tab

2.3 牙周臨床指標與實驗室指標的相關性分析

經Pearson 相關分析的結果（表5）顯示，PLI 與CRP、Scr 及PTH 正 相 關（均P＜0.05），BI 與Scr 正 相關（P=0.000），CAL 與CRP、Scr 正相關（均P＜0.05），PD 與Scr 正相關（P=0.004）、與RBC 及Hb 負相關（均P＜0.05）。

表5 牙周臨床指標與實驗室指標的相關性分析Tab 5 Correlation analysis of periodontal clinical and laboratory indexes

3 討論

慢性牙周炎是由菌斑微生物引起的牙周支持組織的慢性感染性疾病。有報告[12]顯示，牙周炎患者患有腎臟疾病的概率較非牙周炎患者更高。腎臟疾病是影響患者生活質量、威脅其生命安全的全身性疾病之一，且采用透析治療的患者較同年齡正常人群的死亡率更高[13]。

牙周炎為慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的一種危險因素，重度牙周炎患者較牙周健康者的Scr 水平有異常升高[14]。有研究[15]指出，重度牙周炎是CKD 發病的危險因素之一，即其可加速CKD 的疾病進程，使共患人群的全因死亡風險明顯升高。

指數牙檢查是口腔流行病學調查中常用的檢查方法，其特點是通過特定的位點快速了解檢查對象的口腔健康狀況[11]。研究[16]顯示，PLI、PD、BI 等是反映牙周局部炎癥狀態的重要指標。本研究通過對伴慢性牙周炎的尿毒癥腹膜透析患者進行牙周基礎治療，觀察基礎治療對其局部及全身炎癥狀況的影響。結果顯示，經牙周基礎治療的伴慢性牙周炎尿毒癥腹膜透析患者1、3 個月時牙周局部炎癥狀況已經得到一定的改善，這與 Chambrone 等[17]的結果相一致。同時，本研究還發現相對于對照組，試驗組在治療后1、3 個月的牙周臨床指標更低，且差異有統計學意義；而在治療后6 個月時，試驗組的牙周臨床指標與基線水平間差異無統計學意義。繼而提示，伴慢性牙周炎的尿毒癥腹膜透析患者應以3 個月的時間為單位進行牙周臨床檢查，必要時可再次行牙周基礎治療。

雖然牙周炎癥和CFR 的相關性已得到研究證實，但具體的機制尚不清楚。慢性牙周炎與CFR 有許多相同的炎性因子表達，如白介素-6 （interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞 死 因 子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、CRP 等。研究[18]發現，炎癥因子能加速血小板聚集形成血栓造成腎血流障礙，最終導致慢性腎功能衰竭。同時，國外亦有研究[19]報道，慢性牙周病會影響血液透析患者的生存率。

終末期腎臟病（end stage renal disease，ESRD）是CKD 發生與發展的最終結局。ESRD 普遍存在微炎癥狀態，往往沒有明顯的臨床表現，而CRP 也是微炎癥反應最重要的標志。研究[20]顯示，ESRD 患者血清中CRP 濃度明顯高于健康人群，因此CRP 濃度的升高可作為晚期腎臟疾病患者機體中存在持續炎癥狀態的標志。大量研究[21]表明，ESRD 患者不管是接受透析治療還是非透析治療，其血清中CRP 含量都會出現一定程度的上升；繼而表明，在尿毒癥狀態時機體的免疫應答早已發生變化，即出現了促進炎癥狀態急性期的時相反應。

牙周組織的炎癥是引起腹膜透析患者全身炎癥的重要原因。有研究[6]發現，牙周炎伴CKD 患者經牙周基礎治療后其CRP、IL-6 濃度顯著下降。本研究結果也發現，試驗組在牙周基礎治療后 CRP 有一定程度下降，且相對于對照組，治療后 3 個月時的差異具有統計學意義。

臨床上檢測Scr 是常用的了解腎功能的主要方法之一。對診斷為CKD 的患者，要采取各種措施延緩、停止或逆轉CFR 的發生，而控制Scr 上升幅度則是必要的對策之一[4]。本研究結果顯示：①相比較于對照組，試驗組患者在接受牙周基礎治療之后，其Scr 水平在治療后1、3、6 個月時均有不同程度的下降。②該組患者在治療后6 個月時的Scr 水平相較于基線仍有下降，但與第3 個月隨訪相比則有一定程度的上升。同時本研究還發現，牙周臨床指標PLI、BI、PD、CAL 均與Scr 呈正相關。由于影響Scr 的因素頗多，故改善牙周局部炎癥可能會改善伴慢性牙周炎的尿毒癥腹膜透析患者的Scr 水平。

大量流行病學調查[22-24]顯示，牙周炎與CKD 及其危險因素之間存在著廣泛且復雜的聯系。一項通過對400 例血液透析患者的牙周病患病情況的調查[25]發現，血液透析的持續時間與患牙周病的嚴重程度相關；且當患者患有口腔疾病時，血液透析患者的生活質量會有所下降，且死亡率會出現上升。本研究結果同樣發現，牙周炎癥指標BI、PLI 均不同程度地與CRP、Scr 相關，且PD 也與Scr相關，提示牙周炎或可作為CKD 的一種潛在危險因素。

本研究尚存在一些局限性：①樣本量過小，后續可增加納入的樣本量，以提高研究結果可信度。②觀察指標較少，后續可考慮納入如透析液成分的變化、白蛋白濃度、尿素清除率等，分析其在治療前后的變化以及與其他指標的相關性。

綜上，牙周基礎治療能夠改善行腹膜透析的牙周炎患者的牙周局部和全身炎癥狀況，且該治療方法簡單、易行、微創、經濟。后期，待更多的循證資料分析并驗證后，可將其作為常規治療推行至此類患者，但具體的相關機制仍有待進一步探究。

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