乳牙牙髓切斷術在乳牙深齲治療中的應用

趙夢珺 李楊,2 吳家媛

1.遵義醫科大學口腔醫學院 遵義563000；2.遵義醫科大學附屬口腔醫院 遵義563000；3.貴州省高等學校口腔疾病研究特色重點實驗室 遵義563000

第4 次全國口腔健康流行病學調查報告結果顯示，我國兒童乳牙患齲率和齲均呈明顯上升趨勢[1]。兒童乳牙一旦患齲，不僅會降低正處于生長發育期兒童的咀嚼功能，嚴重時還會影響恒牙的發育，妨礙兒童正常生長發育和身心健康。有學者對6 歲以下兒童就診原因進行分析，結果顯示，深齲為最常見的病因[2]。

對于患有深齲，且牙髓狀態基本正常或炎癥局限可逆的乳牙，牙髓的治療方式主要為3 種：間接牙髓治療、直接蓋髓術和牙髓切斷術[3]。乳牙牙髓切斷術起初由于藥物的局限性，治療后并發癥發生率高，應用受到限制。近年來，齲病的治療理念有所改變，提倡在不影響療效的前提下，盡量保存更多的健康牙體組織，并減少患者的痛苦；同時多種新型生物材料面市，大大提高了牙髓切斷術的成功率，減小了并發癥的發生率，這些因素使得牙髓切斷術在乳牙深齲治療中的應用被重新認識。然而目前乳牙牙髓切斷術在我國的臨床應用率仍不高，大多數醫師仍會選擇根管治療術。

本文就乳牙牙髓切斷術近幾年的療效與應用現狀、適應證的選擇、牙髓斷面的處理方式、影響成功率的因素等方面作一綜述，旨在提高臨床醫師對牙髓切斷術的認識和臨床應用率。

1 乳牙牙髓切斷術的療效與應用現狀

乳牙牙髓切斷術的治療目的是通過去除冠部已感染的牙髓，維護根部牙髓的健康，從而保存牙髓的活性。多項隨機臨床試驗[4?5]結果顯示，對于無癥狀深齲露髓的患牙，從臨床表現及影像學結果分析，牙髓切斷術有著令人滿意的療效，臨床成功率達83%～100%[6]，嚴格的無菌操作可有效降低牙髓感染的發生率。乳牙牙髓切斷術符合微創治療的理念，保留了部分健康的根髓以誘導恒牙正常萌出，減少了患兒的就診次數，減輕了患兒的痛苦。對兒童口腔疾病的治療要求，已不僅僅局限于恢復功能、解除痛苦，還需考慮發育、美觀、身心健康等因素[6]。然而，乳牙牙髓切斷術的應用率仍然偏低。有學者在2014 年對全國各地不同醫療機構的各階層醫師進行調查[7]，結果顯示，在已經掌握乳牙牙髓切斷術的醫師中，僅17.39%的醫師在治療無癥狀深齲露髓的乳牙時會選擇行乳牙牙髓切斷術，更多的醫師會偏向于選擇牙髓摘除術。臨床醫師不選擇乳牙牙髓切斷術的原因主要有：難以準確判斷牙髓狀態，牙髓切斷術療效不確定、操作時間長及步驟復雜等。在一項針對中國與日本部分口腔醫師在乳牙活髓保存治療時選擇治療方式的傾向的調查[8]中發現，相較于中國醫師，更多的日本口腔醫師在遇到無自發痛的去齲后穿髓的乳牙時，會選擇使用乳牙牙髓切斷術，而非乳牙牙髓摘除術，提示日本醫師可能更注重活髓的保存。美國兒童牙科學會（American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD）制訂的臨床指南說明，乳牙牙髓切斷術是乳牙牙髓治療中應用最廣泛的一項技術[9]。

2 適應證

乳牙牙髓切斷術適用于齲源性露髓，牙髓未發生彌漫性炎癥的有保留價值的患牙；即冠部部分牙髓感染，但根部牙髓健康的有保留價值的患牙，均可行乳牙牙髓切斷術，此外，可復性牙髓炎也可行牙髓切斷術[9?10]。患牙的臨床表現：牙冠部齲壞至近髓，在去齲過程中穿髓或極近髓，牙髓溫度測試正常或一過性敏感，牙髓電活力測試正常，患牙無自發痛、夜間痛史，無松動，無叩痛，牙齦無紅腫、瘺管，捫診無不適。影像學檢查：牙冠低密度影達牙本質深層或極近髓，根尖及根分歧區無低密度影，牙根無內外病理性吸收，牙根生理性吸收不超過根長的1/3[11]。由于兒童不能清晰準確地表達自我感覺，臨床檢查結果不是適應證選擇的標準，主要還需依賴影像學檢查結果，術中出血和止血的情況來判斷，具體見下文。

3 牙髓切斷面的處理方式

3.1 牙髓切斷面的藥物處理

3.1.1 甲醛甲酚（formocresol，FC） 1930 年開始推廣使用的FC，因其操作簡便，成本低且臨床成功率高（達70%～100%[10]），一度被認為是最佳的乳牙牙髓切斷術的藥物。直到1970年左右，FC對恒牙釉質的影響以及對組織的破壞性、毒性和致癌性被發現，學者們開始尋找FC的替代物[12?13]。

3.1.2 氫氧化鈣碘仿糊劑（iodoform?calcium hy?droxide，CHI） 氫氧化鈣是強堿性藥物，可以使髓腔內的pH 值發生改變，不利于細菌生長，從而殺滅細菌[14]。因其價格便宜，治療效果好，曾一度被認為是FC 良好的替代品。然而，使用氫氧化鈣作為乳牙蓋髓劑，往往會因根內吸收、慢性炎癥而導致治療失敗[15]。其可能原因包括：與氫氧化鈣接觸的牙髓斷面壞死，有大量細菌滋生，引起牙髓炎癥，導致牙根內吸收。有學者[16]發現，在氫氧化鈣粉末中加入碘仿粉末，用注射用水調拌，制成CHI，能有效減少牙根內吸收的發生率，同時增強了糊劑的抗炎癥性能，促進炎癥愈合，提高成功率。目前臨床應用較多的Vitapex、Meta?pex蓋髓藥物的主要成分就是氫氧化鈣和碘仿。

3.1.3 硫酸亞鐵溶液（ferric sulfate，FS） FS 是一種止血劑，通過與血液接觸后形成的蛋白質復合物封閉毛細血管孔，形成血凝塊覆蓋在牙髓斷面，從而達到止血的目的，并降低炎癥發生和牙根內吸收的風險[4]。FS 應用于牙髓切斷術，療效與FC無明顯差異，在一段時間內作為FC 的替代品而使用。但由于FS 會引起根管內吸收及患牙過早脫落，后來逐漸被新材料所替代[17]。在我國，該材料很少被應用于牙髓切斷術。

3.1.4 次氯酸鈉 自20 世紀20 年代以來，次氯酸鈉作為一種抗菌劑，廣泛用于恒牙根管的沖洗。用于乳牙牙髓切斷術時，次氯酸鈉可溶解牙髓斷面淺表壞死的牙髓組織而不傷及根髓。次氯酸鈉的主要用途有2種：斷面沖洗和止血[17]。作為乳牙牙髓切斷術的術中沖洗劑，5%次氯酸鈉溶液和生理鹽水對術后臨床和影像學成功率的影響無明顯差異，且組織學表現顯示，對術后剩余牙髓是否有炎癥，是否有鈣化橋形成的影響也無明顯差異[18]。作為術中止血劑，5%次氯酸鈉溶液飽和棉球作用30 s，與生理鹽水飽和棉球作用30 s 相比，術后12個月的臨床和放射學成功率無明顯差異[19]；5.25%次氯酸鈉溶液飽和棉球作用15 s與15.5%FS作用15 s 相比，療效亦相近[17]。與二極管激光相比，使用次氯酸鈉溶液止血的乳牙活髓切斷術的成功率亦無明顯差異[20]。關于次氯酸鈉溶液的使用質量分數，2.5%、3%、5%均能達到理想的成功率，即使是5%的次氯酸鈉溶液，短時間放置于牙髓組織斷面上，僅作用于淺表組織，對較深的牙髓組織的影響較小[19]。因該材料在促進牙體組織再生方面作用不大，所以目前臨床上多數僅用于牙髓斷面的輔助止血，而不作為主要的牙髓斷面處理材料。

3.1.5 礦物三氧化物凝聚體（mineral trioxide ag?gregate，MTA） MTA 作為第1代生物活性材料，主要由硅酸三鈣、硅酸二鈣、氧化鉍（增加輻射）、硫酸鐵和鋁酸鹽組成。因其具有類似于水泥在潮濕環境中固定的能力，故又被稱為“生物水泥”[21]。從臨床成功率及影像學成功率來看，MTA 作為乳牙活髓切斷術的蓋髓材料的療效優于FC，成功率約為91%～100%[22]。與CH 的療效相比差異無統計學意義[23]。MTA 用于乳牙活髓切斷術時，對細胞損傷小，生物相容性好。此外MTA 密封性好，有助于防止細菌污染牙髓并影響牙髓自我愈合、自我修復的能力。同時，MTA 具有細胞誘導能力，能促進乳牙牙髓細胞增殖和分化，誘導成牙本質細胞分化，誘導硬組織形成[12,24]，有效修復暴露的牙髓[24]。MTA 是目前常用的牙髓切斷術蓋髓藥物，隨著應用率的增大，其缺點也逐漸暴露，如操作復雜，固化時間久，易使牙體染色等。

3.1.6 新型生物陶瓷材料 新型生物陶瓷材料是在第1 代生物陶瓷材料MTA 的基礎上進行改良而得的一類材料，如Biodentine、iRoot BP Plus、Bioaggregate（BA）等，這類材料繼承了MTA 的三大優點（生物相容性好、封閉性好、能誘導組織再生），并且克服了MTA的部分缺點[25]。

Biodentine 由粉末和液體兩部分組成，粉末主要含有硅酸三鈣、硅酸二鈣和碳酸鈣，液體含有氯化鈣和減水劑，材料使用方便，不易使牙體染色，且固化時間短[26]。在療效方面，有Meta 分析[27]顯示，分別使用Biodentine 與MTA 行乳牙活髓切斷術，在治療后第6、12、18 個月的臨床和影像學成功率的差異無統計學意義。此外，Bio?dentine 表現出比MTA 類產品更好的細胞相容性及生物活性[28]，對生活牙髓細胞有一定的積極作用，可以促進早期修復性牙本質形成[29]。

iRoot BP Plus 主要成分為硅酸鈣、氧化鋯、氧化鉭、磷酸二氫鈣等，具有與MTA 相似的理化性能和生物性能，能誘導牙髓細胞增殖和修復性牙本質橋的形成[30]。不同的是，iRoot BP Plus無需現調，材料本身為膏狀，操作便捷，縮短了手術時間。在美觀方面，iRoot BP Plus 使用氧化鋯、氧化鉭代替氧化鉍增強了X 線的阻射性，且不易使牙體變色[31]。有研究[32]證實，iRoot BP Plus 與MTA在蓋髓術中的臨床療效相近。

BA 使用氧化鉭代替氧化鉍作為阻射劑，且不含鋁元素，降低了材料毒性。在上調與礦化和成牙本質細胞分化相關基因表達時也具有一定的優勢[33]。

3.1.7 Calcium?enriched mixture （CEM） CEM 同樣屬于生物陶瓷材料，但是其組成成分與以上幾種材料的差別較大，主要由多種水溶性鈣化合物和磷酸鹽組成，包括氫氧化鈣、氯化鈣、氧化鈣、磷酸鈣、硫酸鈣、硅酸鈣、碳酸鈣等，固化后可形成羥磷灰石，促進牙體硬組織的修復[34]。CEM與MTA 具有相似的凝固時間，固化后的pH 值和體積穩定性（固化后的膨脹收縮）與MTA 無明顯差異，且操作更便捷，微滲漏更小[35]。該材料在細胞毒性、生物相容性方面的表現與MTA 無明顯差異，在正常濃度下可安全使用[36]。在操作方面，CEM克服了MTA的缺點，可在潮濕環境下固化且不易使牙體變色[37]。在用作乳牙牙髓切斷術的蓋髓材料時，錐形束CT檢查可見斷端有牙本質橋形成，其治療的成功率與MTA無明顯差異[38]。

3.2 牙髓切斷面的激光處理

激光處理是在藥物處理的基礎上進行的革新。激光的使用方法有2 種。一種是在冠髓切除并達到良好的止血效果后，使用最佳的激光照射功率處理牙髓切斷面，以實現牙髓組織凝固[13]，由于這種治療方式使用的激光功率較低，也被稱為低強度激光（low?lever laser，LLL）治療；另一種是在去除剩余牙本質暴露牙髓后，直接使用激光切除感染的冠髓，并凝固牙髓斷面組織，例如Er:YAG 激光[39]。第2 種方法的弊端在于對剩余神經可能造成不必要的損傷，預防的辦法包括減少輸出功率及術中使用大量生理鹽水沖洗等。基于這種考慮，臨床上大多使用第1 種治療方式。激光用于乳牙牙髓切斷術時，治療后1、3、6、9、12和18 個月的臨床與影像學成功率與其他治療方式（Biodentine、氫氧化鈣、電外科手術、FC、FS、MTA）均無明顯差別，但與FC相比，其牙根吸收率更低[13]。激光用于乳牙牙髓切斷術的主要優勢有微創、定位準確、良好的殺菌作用和止血效果、促進傷口愈合和減少疼痛等。臨床上常用于牙髓切斷術的激光有Er:YAG激光（2 940 nm）、Er, Cr:YSGG激光（2 780 nm）、Nd:YAG激光（1 064 nm）和CO2激光（10 600 nm）等[40]。目前應用最多的是Er:YAG激光[31]，它與Er,Cr:YSGG激光均屬于鉺激光，與其他種類激光相比，在清潔玷污層及牙體組織碎屑方面有一定優勢，對周圍組織的機械損傷和熱損傷較小[41]。

LLL 是對組織無不可逆損傷的弱激光，可以通過減輕炎癥反應，增加淋巴回流，增加組胺釋放能力使細胞內鈣含量增加等可能因素，來緩解根管治療術后以及再治療術后的疼痛[42]。如今，越來越多的學者將LLL 治療（600～1 000 nm 波長、10 mW 功率 輸 出、1～20 J·cm?2能 量 密 度、50～60 Hz頻率、0.04 cm 聚焦光束直徑、10 s）作為乳牙活髓切斷術的輔助治療。治療方法是在傳統的應用氫氧化鈣糊劑或其他糊劑進行的活髓切斷術中，待切除冠髓的出血被控制后，在牙髓斷面進行低強度激光照射。臨床和影像學結果顯示，CEM+LLL 組與CEM 組在治療后12 個月的成功率無明顯差異[11]。組織病理學結果顯示，與氫氧化鈣糊劑組（CH 組）相比，CH+LLL 組的牙髓炎癥程度較低，且差異有統計學意義（P＜0.05）[43]。在治療后12 個月，與MTA 組比較，療效無明顯差異[44]。LLL 治療在乳牙牙髓切斷術中的主要作用是促進組織愈合，保持牙髓活力，減少牙髓組織炎癥；且LLL 僅用于促進和加速牙髓切斷面的組織愈合，無組織凝固效果，對組織的破壞程度相對較小，這一點與傳統激光有區別[40]。

4 影響牙髓切斷術成功率的其他因素

除了適應證和蓋髓方式的選擇，乳牙牙髓切斷術的成功率還與牙髓狀態、冠部封閉、牙髓斷面的消毒、術者操作技巧和患者自身因素等有關。

4.1 牙髓狀態

準確判斷牙髓活力及牙髓炎癥狀態是影響牙髓切斷術預后的關鍵因素。由于解剖及組織學結構特點，兒童的感知及表達能力有限，乳牙牙髓活力測試及牙髓電活力測試結果一般不可靠。

4.1.1 牙髓活力的判斷 常見的牙髓活力測試的方式分為感覺測試和血流測試[45]。感覺測試包括常規的牙髓電活力測試、牙髓溫度測試、試驗性備洞等。激光多普勒血流儀（laser dopper flowme?try，LDF）是血流測試的一種，通過反映患牙牙髓組織血流量來判斷牙髓活力。LDF 的原理是光與運動的紅細胞作用會產生散射和頻射，而與靜止的紅細胞作用僅產生散射，通過兩者的比例，可以量化牙髓的血流情況[46]。LDF 的測試過程舒適無痛，患兒易配合。傳統的牙髓活力測試方式，如冷、熱及電活力測試均依賴于患者的主觀感覺，而LDF 的測試結果更科學、客觀，準確率僅次于組織學檢測結果[44]。然而，牙髓組織血流量（pul?pal blood flow，PBF）受多因素影響，例如年齡、性別、牙位、根尖孔大小等[47]，因此該檢測沒有正常范圍，而是通過將不同時段或不同牙位的測量值做對比分析得出結論。周圍光線、患兒配合程度、牙冠顏色以及噪音等因素可能會影響其準確性[45]。由于成本和技術問題，該測試方法不能被大面積推廣。

4.1.2 牙髓感染程度的判斷 牙髓感染程度的判斷難度較大，且沒有統一的標準。準確判斷乳牙深齲時的牙髓狀態對選擇正確的治療方案，提高療效尤為重要。

牙髓暴露性質分為機械性暴露、外傷性暴露和齲源性暴露。暴露的病因在一定程度上反應了牙髓的狀態，因此，鑒定暴露的性質很重要。齲源性露髓時，露髓孔的大小與牙髓感染范圍之間無相關性；而外傷性露髓以及機械性露髓時，露髓孔的大小與牙髓感染范圍呈正比。在臨床工作中常常難以判斷齲源性露髓與機械性露髓[48]。判斷方法如下：按照優先去除較淺齲壞組織，其次去除較深齲壞組織的原則進行去齲，一旦冠髓暴露，若露髓孔周圍含齲壞牙本質，定義為齲源性露髓，說明牙髓已受感染，炎癥累及范圍較大；若露髓孔周圍無齲壞組織，均為正常牙本質時，定義為機械性露髓，說明牙髓較健康[12]。

在牙髓暴露的情況下，可以通過牙髓的外觀，暴露部位的大小、出血量和出血時間等來判斷牙髓狀態。通過出血時間來判斷是臨床上最常用的方法。具體方法為用生理鹽水濕棉球壓迫牙髓斷面5 min后，如出血可止，即可判斷牙髓狀態適合行牙髓切斷術。從實驗室檢查著手，可利用牙髓或牙髓血液中的生物標志物來判斷牙髓炎癥狀態。金屬基質蛋白酶?9 的含量在無癥狀深齲患牙組、可逆性牙髓炎組和不可逆性牙髓炎組均有顯著差異，可作為輔助判斷牙髓炎癥程度的可靠指標[49]，此外，白細胞介素?8、腫瘤壞死因子?α 等其他炎癥介質也具有相似的功能[50]。目前該方面的研究成果尚未應用于臨床。

除上述方法外，Aminabadi等[51]認為還可以從出血的顏色判斷乳牙牙髓狀態。Aminabadi等[51]采集不同牙髓狀態下的出血樣本，利用SpectroShadeTMMicro 色度儀測量樣本的L*a*b*值，構造分級色標進行顏色分析，如2 組間的L*a*b*值差值大于3.3，通過肉眼即可直接區分顏色差異。由于可逆性牙髓炎和不可逆性牙髓炎之間的色度值差異性均大于3.3，因此通過觀察牙髓出血的顏色可能有助于指導醫師選擇合適的治療方案。

在牙髓未暴露的情況下，主要通過口腔一般檢查、牙髓活力測驗、影像學檢查結果作為參考來判斷是否適合行牙髓切斷術。

4.2 冠部的封閉

已行乳牙牙髓切斷術的患牙，牙髓較正常牙脆弱，受到細菌的攻擊易引起牙髓再次感染，而有效的冠部封閉可以降低牙髓再次感染的風險。預成冠作為患牙抵御細菌侵入的第1 道物理防線，可有效降低繼發齲的發生率，同時增加剩余牙體組織的強度和穩定性，恢復良好的咬合關系、鄰接關系和牙體外形[52]。有學者[22]建議，治療時間距患牙替牙期大于2年時，應盡量行預成冠修復。

4.3 術者操作技巧及患者自身因素

乳牙牙髓切斷術需要按照嚴格的手術無菌操作規范進行。為了防止唾液對術區的污染，兒童誤吞器械，同時為了建立良好的手術視野，應盡量使用橡皮障進行手術，這是防止感染源從冠方進入的重要步驟。在去除冠方牙本質時，要求建立直線通道，不留牙本質死角。切除冠髓，一般分為部分冠髓切除術和完全性冠髓切除術。由于乳牙牙髓炎進展速度快，牙髓狀態判斷較恒牙復雜，一般不采用部分冠髓切除術。在刮除冠髓時，應確保使用的刮匙、鉆針、生理鹽水、棉球等無菌，最好使用一次性打包袋打包的無菌器械和棉球或使用牙髓切斷術專用的無菌包。此外，術者對出血情況的主觀判斷、冠方充填的密實性及預成冠的質量也會影響乳牙牙髓切斷術的成功率。

有研究[22]發現，患兒行乳磨牙牙髓切斷術時年齡越小，失敗的風險越小，且差異具有統計學意義，這可能是由于越年輕的牙髓其自我修復再生能力越強所致。其他的因素，如患兒術中配合程度、術后對患牙的維護程度等因素都會影響患牙的預后。提高乳牙牙髓切斷術的成功率，不僅需要醫生的努力，家長的重視也很重要。

5 結語

乳牙深齲治療的預后取決于是否選擇了合適的治療方式。有研究[53]表明，雖然乳牙牙髓切斷術與乳牙牙髓摘除術，在針對乳牙深齲去齲過程中露髓這一類疾病的臨床和影像學療效無明顯差異，但是早期失去牙髓的乳牙，失去了生理性修復的能力，降低了患牙的抵抗力，對乳恒牙的正常替換有一定影響。因此，臨床醫師應慎重選擇乳牙深齲的治療方式，在不影響療效的前提下，盡量保存更多的活髓。近年來，隨著口腔治療理念的改變，治療目的已經從最初的失活，演變為保存，再到如今的再生。組織工程、干細胞以及再生醫學領域的發展，使受損的局部或全部牙髓、牙本質、根尖周組織的修復再生成為了可能。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。