對吻磨牙的研究進展

趙文俊 郝曉琪 王凱利 劉媛媛 唐蓓 任家銀 鄭廣寧

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心

四川大學華西口腔醫院影像科 成都610041

對吻磨牙（kissing molars，KMs）是一種非常少見的病理結構，表現為“在1 個牙囊濾泡空間內，存在咬合面相互靠近，牙根指向相反方向的磨牙”［如圖1（選自四川大學華西口腔醫院影像數據庫）所示］。目前發現KMs 僅與完全阻生的下頜磨牙相關，常累及第三磨牙，主要依據影像特征作出診斷[1?2]。KMs 被發現時，其牙阻生形式使學者們感到新奇而困惑，隨后發現一些病例與代謝性疾病［主要指黏多糖貯積癥（mucopoly?saccharidoses，MPS）］相關，從而引起更多學者的興趣和關注[3?8]。對于這一類罕見的臨床現象，目前僅有少量的外文文獻報道，國內尚未見相關的研究報道。目前對KMs 的定義、發病機制及診斷標準的研究認識仍處于初步階段。KMs 作為一種獨立命名的疾病，其臨床意義需要進一步完善和明確，特別是治療方法經驗較缺乏，需要進一步探索。本文就KMs 的相關研究現狀作一綜述，旨在提高對此臨床現象的認識，為臨床診治提供參考。

圖1 局部曲面體層片示左側下頜KMs，涉及下頜第二和第三磨牙Fig 1 KMs consisted of the second and third molars in the left man?dible as local orthopantomography showed

1 診斷術語

van Hoof[3]在1973年報道了這種病理現象，并應用“kissing molars”進行描述；Watkins等[4]在1977 年報道了類似現象；Robinson等[5]于1991 年在病例報道中強調用“kissing”這一專門術語來描述此類現象。從首次報道至今，也有學者采用其他不同的名詞來命名[6?8]。Nakamura等[7]采用了“rosette formation（玫瑰花結）”術語，Agarwal等[8]采用了“cuddling teeth （擁抱牙） ”，還有“位置異常的阻生磨牙”等多種名稱。雖然對此類異常阻生牙現象的診斷術語還存在一些不同意見，但足以看出此類牙阻生現象是比較獨特的，值得繼續探討和關注。國內目前尚未見相關的專門研究，筆者采用了目前較為常用的“kissing molars（KMs）”這一術語，并將此術語翻譯為“對吻磨牙”[9]。

由于目前報道的病例較少且缺乏較深入的研究，對于KMs 的認識存在不少分歧。Menditti等[2]認為，在Nakamura等[7]所作的病例報道中，只有1例病例符合真性KMs，其他病例僅為與MPS 相關的多個相鄰牙齒的埋伏現象。因為對KMs 定義和術語的描述和理解有所不同，上述爭議也常見諸文獻[10?13]。

2 流行病學

KMs 較為罕見，很難統計其發病率。目前為止，多數為單病例和少量病例的報道[14]。筆者在對第三磨牙區多生牙進行研究時發現[9]，46例第三磨牙區多生牙患者中，3例為下頜第三磨牙區多生牙，僅1 例多生牙與第三磨牙形成KMs。Kara等[15]在研究磨牙區多生牙中發現，1 例第三磨牙區多生牙（亦稱遠中磨牙或遠端磨牙，部分學者稱為第四磨牙）與第三磨牙形成KMs。較有參考價值的有以下2 項研究。Gulses等[16]調查了2 381 例下頜阻生第三磨牙患者的曲面體層片，發現9 例KMs 病例，患病率為0.38%；2017 年Yanik等[17]在6 570 例在口腔科拍攝曲面體層片的土耳其人群中發現4 例KMs，患病率為0.06%。根據這些資料，推測KMs 的患病率可能為0.06%～0.37%，但此參考范圍仍需更多的數據予以佐證。

筆者結合Menditti 等[2]和Yanik 等[17]的研究對KMs 的發生情況進行分析。兩項研究共報道了32例患者，40 例KMs（單側24 例，雙側8 例）；其中多數患者年齡為13～50 歲，平均年齡26.9 歲，均為恒牙列；女性16例，男性15例，無性別偏向（1 例患者未報道性別）；單側發生常見，占75%，雙側較少，但雙側發生的病例提示患者可能患有代謝性疾病，因此具有更重要的臨床價值。

目前報道的KMs 僅發生在下頜磨牙，上頜磨牙未見報道；一般包括2 顆磨牙，常見為第二和第三磨牙，其次為第三磨牙與第三磨牙區多生牙，第一與第二磨牙罕見。第三磨牙是最常累及的下頜磨牙[2]。

3 分類

2012年，Gulses等[16]提出了一種基于影像分析的分類法，將KMs 分為3 類：Ⅰ類，下頜第一、第二磨牙相對阻生；Ⅱ類，下頜第二、第三磨牙相對阻生（如圖1 所示）；Ⅲ類，下頜第三、第四磨牙（第三磨牙區多生牙）相對阻生［如圖2（選自四川大學華西口腔醫院影像數據庫）所示］。Yanik等[17]的調查表明：Ⅱ類發病率為0.046%（3/6 570），Ⅲ類發病率為0.015%（1/6 570），未發現Ⅰ類病例。目前，僅報道2 例與第一和第二磨牙相關[18?19]。

圖2 局部曲面體層片示左側下頜第三磨牙與第三磨牙區多生磨牙形成KMs（Gulses分類中的Ⅲ類）Fig 2 KMs consisted of left mandibular third molar and supernum?ber tooth in third molar region in left mandible as local ortho?pantomography showed(Class Ⅲin Gulses classification)

Menditti等[2]建議在上述分類基礎上，將是否存在牙囊間隙增寬，增加為KMs 的變異形式。牙囊間隙增寬可能會提示伴發其他囊性病變，如含牙囊腫、角化囊腫、單囊性成釉細胞瘤等。Shahista等[20]強調了這2 顆磨牙的咬合面靠近的重要性，并將其定義為這種疾病的“真性”形式；使用“真性”一詞也促使了“假性”KMs的提出，指2顆磨牙的咬合面未接觸，但共處同一牙囊中。

由此可見，目前KMs 的分類愈趨復雜，主要包括真性KMs 和假性KMs；真性KMs 是3 種類型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類）的孤立形式，每一種均可能伴有濾泡囊性擴張；假性KMs 是指一些病例中牙的咬合面沒有靠近或與某些綜合征等疾病相關[1?2,20?21]。雖然確定2 顆磨牙在單一牙囊濾泡中咬合面靠近對KMs 診斷具有一定的重要性，但進一步區分是否伴系統性疾病或牙囊間隙是否增寬等其他疾病似乎更有意義，有助于揭示疾病的進展和本質，并對臨床治療方案的制定有重要的提示作用。

4 病因病理機制

KMs 的病因及病理機制是目前學者關注的重點之一，部分文獻提出一些假說和理論，主要有以下方面。

4.1 孤立性病理事件假說[2,19?22]

部分病例的組織學特征與正常牙囊一致，不具有典型性。一些學者認為KMs 可能是孤立事件：1顆或多顆下頜恒磨牙或第三磨牙區多生牙在發育早期階段牙胚位置異常，可能導致其牙囊發育方向異常，繼而可能出現2 顆牙齒的萌出路徑異常，萌出到一起形成KMs。如第三磨牙和第三磨牙區多生牙常發生阻生，使其近中的牙萌出受阻，或萌出道改變，牙胚位置的異常就會導致KMs的發生。

4.2 “骨丟失”理論[1?2,23]

磨牙胚的牙囊（dental follicle，DF）間隙增寬導致阻生磨牙遠中根側骨質吸收而缺失，可能導致遠端牙齒的近中向移動和旋轉而形成KMs；此外兩磨牙相鄰區骨質丟失，可導致其發生相向雙旋轉，形成KMs。

4.3 與代謝疾病相關

孤立性病理事件假說和“骨丟失”理論不能完全解釋所有的情況，特別是雙側發病病例。鑒于這些特殊的表現，部分學者發現一些KMs 與代謝疾病伴發[2,20?21,23]。Nakamura等[7]描述了這種特殊情況下的阻生磨牙，稱為“玫瑰花結”結構，認為這一類特殊阻生形式的發生與MPS 相關；Akbulut等[18]也報告了1 例類似病例；Cawson[24]報道其與脂質軟骨營養障礙（MPSⅠ型）相關。

在MPS 患者體內，由于分解糖胺聚糖的一些酶發生缺陷，影響結締組織及骨內牙胚，這種病理變化會導致牙萌出受阻或延遲，牙阻生的影像學特征有時表現為KMs或“玫瑰花結”形。

4.4 外源性因素

許多外源性因素可以在牙萌出階段起作用，如可的松能抑制大鼠的磨牙萌出，激光對牙齒萌出運動有刺激作用，慢性應激對大鼠磨牙萌出有不良影響[2,25]。Kim等[26]發現，基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）的下調和膠原相關基因的上調導致結締組織異常改建并伴有牙萌出缺陷，也發現骨形態發生蛋白?4（bone mor?phogenetic protein?4，BMP?4）過度表達（與牙形態發生有關），亦可能與牙囊纖維中的異位鈣化形成有關。導致牙包含的原因可能是牙囊不能啟動或繼續正確吸收覆蓋其上的牙槽骨。

Menditti等[2]在病例報道中認為：一些外部因素可能作用于牙囊的某些酶， 干擾了牙的萌出，一方面導致KMs，另一方面導致不同情況的埋伏牙。外源性因素可能改變MMPs 的作用，繼而改變牙胚冠周牙囊對牙槽骨的吸收。這些改變可能在牙囊各區域有所不同，僅在1 個區域抑制或刺激MMPs，另一側的MMPs 活性會增強或減弱，導致其所包含的牙發生旋轉。在萌出過程中，1個或2個牙囊旋轉，然后將它們聯合在一起形成1個單一的牙囊；即使只有1 個牙囊發生旋轉，而后與相鄰的牙囊融合，也可迫使它轉變為符合KMs的狀態。

4.5 與牙囊增殖（hyperplastic dental follicle，HDF）相關

Kiran等[27]通過分析KMs病例，報道了KMs與HDF和多發性鈣化增生性牙囊（multiple calcifying?hyperplastic dental follicles，MC?HDF）在病理學上的相關性。正常牙囊（normal dental follicle，NDF）與牙冠表面存在間隙，寬度為2～3 mm，該間隙為致密或疏松的結締組織，內襯縮余釉上皮，有上皮殘余、炎癥細胞、黏液樣組織和鈣化灶，影像表現為冠周囊袋狀低密度透射影。HDF 是一種非綜合征情況下患者未萌出牙冠周圍牙囊間隙為3～5 mm 的疾病，組織學顯示：HDF 患者的牙囊內存在大量的纖維結締組織和膠原纖維，以及牙源性上皮島、間充質多核巨細胞和鈣化灶。牙囊和牙源性上皮的長期活動會導致牙囊壁發生纖維化，以及部分纖維化區域出現鈣化灶。同一患者有多顆阻生牙，伴HDF，纖維組織內可見大量鈣化灶及牙源性上皮剩余，稱為MC?HDF。MC?HDF 的組織學特征與HDF 相似，但涉及更多的牙齒[2,27]。HDF 和MC?HDF 會使牙齒的萌出受到阻礙，導致萌出紊亂，常常使牙齒延遲萌出或移位。從文獻記錄中可以推測：KMs 是一種牙萌出性疾病，可能是牙囊發生病理性改變而出現的結果。

上述每種病因假說都僅僅可以解釋部分現象，且2 個牙囊怎樣融為1 個單一牙囊的過程也不清楚，由此可以看出KMs 的病因及病理機制是非常復雜的過程。目前這種雙牙包含體病理結構的病因和發病機制仍是未知的，需要進一步探索。

5 與臨床的關系

KMs 的發生與MPS 相關，但同時也發現部分病例只是孤立現象。KMs 是否可作為一種新的臨床診斷術語，還面臨諸多問題，其臨床意義需要進一步探索和明確，特別是治療方法方面。

臨床表現：多數KMs 患者可能無癥狀，僅在影像學檢查時表現為KMs，有時伴有牙囊間隙增寬或患側面部腫脹，或出現一般癥狀（如面部疼痛）以及特定癥狀（患側牙列缺損等）[2]。患者往往以上述癥狀為主訴就診。

診斷與鑒別診斷：KMs 的診斷主要依靠影像學特征，通常是在曲面體層片檢查中偶然發現。筆者認為，雖然影像學上表現為單一牙囊的牙包含體結構，但是否確實為單一牙囊，可能需要通過拔牙術中觀察和術后病理來進一步證實。鑒于已發現部分病例與MPS 相關，所以若影像檢查發現KMs 時，應進一步考慮是否與系統性疾病相關，特別是MPS。此外，KMs 有時會伴有擴張的囊狀透射影，在影像上需和NDF、HDF、含牙囊腫、角化囊腫、單囊性成釉細胞瘤等透射性疾病相鑒別[27?28]。

由于二維平片存在影像重疊、失真、變形等缺點，CT 或錐形束CT 可觀察病變的細節情況，如是否為單一牙囊、咬合面是否緊密接觸、病變與周圍組織的關系，可進一步輔助診斷，亦有助于制定治療方案。如拔牙的同時是否需要囊壁刮治，是否需要擴大治療范圍；手術過程中需要保護的解剖結構，避免下牙槽神經、舌神經損傷和醫源性頜骨骨折等[29]。

治療方式：繼發病機制之后，尋找最佳的治療方式是當前研究的主要目的[30]。一般情況下，可行單純牙拔除術，選擇通過口內途徑一次拔除KMs 相關阻生牙。伴有囊性擴張時可行術中冰凍病理檢查，確定是否需要擴大切除，術后需進一步借助蘇木素-伊紅或特殊染色（2%甲苯胺藍染色陰性可排除MPS）等組織病理檢查確診。拔牙時常選用局部麻醉，對于雙側病變者可選擇全身麻醉。Cansiz等[31]報道1 例埋伏較深的KMs，局部麻醉下采用下頜升支矢狀骨劈開術拔除相關牙。術后應注意預防感染，避免發生骨折等相關并發癥[18]。McIntyre[10]報道了1 例全身麻醉下KMs 牙拔除術后，發生干槽癥和牙關緊閉。口腔臨床工作中偶然會在全景片中看到磨牙牙胚位置異常，預判可能會變成KMs 時，可考慮盡早進行正畸干預。在KMs 涉及第一或第二磨牙阻生且可能萌出情況下可選擇正畸牽引。Barros等[19]通過正畸方法，成功治療1 例11 歲兒童的右下頜涉及第一和第二磨牙的KMs。KMs 牙齒結構復雜，埋伏較深，拔牙易產生較大創傷，導致正畸過程復雜化，給臨床治療帶來諸多不便，因此對于無癥狀、無囊性擴張者，隨訪觀察亦是可取的選擇[32]。

KMs 發病率低，臨床治療相關報道較少，很難分類總結并制定標準的治療路徑。臨床應采取何種治療方法、治療時機和相關治療模式選擇等目前都不明確，可能需要個性化的治療方案。在臨床實際工作中，治療方法的選擇應該與患者充分討論，最后作出決定。

6 總結

綜上所述，KMs 是一種罕見的病理結構，不同于常見的阻生現象，部分與代謝性疾病相關。目前相關研究較少，了解該疾病對準確診斷和尋求最佳臨床治療至關重要。本綜述通過對既往研究進行整理，旨在加深對KMs 的認識和理解，對臨床實踐提供一定參考。然而，因為文獻報道較少，所以對KMs 的認識還非常有限，需要進一步研究并制定相應的臨床管理策略。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。