肩關(guān)節(jié)鏡在肩袖損傷修補術(shù)中的應(yīng)用

陳偉，嚴中甲，尹文博，鄭磊

（當(dāng)陽市人民醫(yī)院骨科，湖北 當(dāng)陽 444100）

肩關(guān)節(jié)周圍的小圓肌、岡上肌、岡下肌、肩胛肌發(fā)生損傷 稱為肩袖損傷[1-2]，這些肌肉能夠維持肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定，予以關(guān)節(jié)軟骨的潤滑及營養(yǎng)并輔助旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)以及協(xié)調(diào)三角肌作用。肩袖發(fā)生損傷后上述功能減弱甚至喪失，其中70%左右的損傷為岡上肌損傷，而損傷的主要原因是肩部長期的磨損撞擊[3-4]。患者的主要癥狀為長期持續(xù)的疼痛和功能障礙，采用理療、封閉等保守治療效果不佳，嚴重影響患者生活質(zhì)量[5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)和關(guān)節(jié)鏡設(shè)備的發(fā)展，此類患者的手術(shù)方式逐步從開放轉(zhuǎn)為關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)，本研究旨在探討肩關(guān)節(jié)鏡下修補術(shù)治療肩袖損傷的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年5月至2019年5月本院收治的32 例慢性肩袖損傷患者作為研究對象，分為觀察組和對照組，每組16 例。觀察組中男8 例，女8 例；平均年齡（48.6±3.4）歲；左側(cè)病變4 例，右側(cè)12 例；平均病程（1.8±0.4）年；輕度損傷（撕裂長度＜1 cm）者6例，中度損傷（撕裂長度1～3 cm）者8 例，重度損傷（撕裂長度＞3 cm）者2 例。對照組中男9 例，女7 例；平均年齡（47.2±4.3）歲；左側(cè)病變5 例，右側(cè)11 例；平均病程（1.7±0.5）年；輕度損傷者5 例，中度損傷者9 例，重度損傷者2 例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

納入標準：①均自愿參與本研究并簽署知情同意書并可堅持長期隨訪；②病程均在6 個月以上；③有長期的肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，經(jīng)6 個月以上保守治療無效；④經(jīng)X 線、MRI、彩超明確肩袖損傷的診斷。排除標準：①不可修復(fù)的肩袖損傷；②合并有盂唇損傷、肩胛骨骨折、肩周炎者；③合并嚴重的凝血功能及精神障礙者。

1.2 方法 兩組患者均采用全身麻醉，均由同一位高年資副主任醫(yī)師主刀。觀察組采用肩關(guān)節(jié)鏡下修補術(shù)：取沙灘椅位，于患側(cè)肩關(guān)節(jié)前后建立手術(shù)通道，先后再前分別經(jīng)通道置入肩關(guān)節(jié)鏡，觀察肱二頭肌、關(guān)節(jié)軟骨、肩袖止點和肩袖下方組織受損的程度，并找到肩峰間隙。在肩峰間隙內(nèi)清理滑囊并修補損傷的肩袖，擴大肩峰下間隙，松解肩袖的粘連，將肩袖縫合固定于肩袖止點。U形和新月形撕裂傷者，先縫合斷端并清理肩袖止點骨質(zhì)，最后將肩袖牽拉復(fù)位固定于肱骨大結(jié)節(jié)。根據(jù)撕裂程度必要時加用雙排錨釘加強縫合固定。電凝止血后分層縫合。對照組采用傳統(tǒng)小切口修補術(shù)：取患側(cè)肩峰外緣作縱向切口約3～4 cm，分離三角肌肩峰前滑膜止點，牽拉三角肌以暴露肩峰組織，探查肩袖撕裂情況。分離粘連的肩，將肩袖斷端拉至已打磨好的肱骨大結(jié)節(jié)處縫合，根據(jù)撕裂程度必要時加用雙排錨釘加強縫合固定，止血后分層關(guān)閉。兩組患者術(shù)后常規(guī)抗感染治療，于48 h內(nèi)拔除引流管，并常規(guī)進行功能鍛煉。

1.3 觀察指標 分別記錄兩組患者住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長度，并于術(shù)后6 個月統(tǒng)計記錄美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)功能評分（UCLA）[6]、日常生活能力評分[7]、疼痛視覺模擬評分（VAS）[8]。UCLA分值為35分，分值越高表示恢復(fù)越好。日常生活能力評分為100 分，分值高則表示肩關(guān)節(jié)功能越好。VAS分值為10分，從0～10分表示疼痛程度逐漸加重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“±s”表示，予以t 檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較 觀察組住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后UCLA評分、日常生活能力評分、VAS評分相關(guān)情況比較 兩組患者術(shù)前UCLA 評分、日常生活能力評分、VAS 評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者術(shù)后UCLA 評分、日常生活能力評分、VAS 評分較術(shù)前均有明顯改善，術(shù)前與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組比較，術(shù)后觀察組各項指標改善更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較（±s）Table 1 Comparison of operation related conditions between the two groups (±s)

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較（±s）Table 1 Comparison of operation related conditions between the two groups (±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)16 16住院時間（d）5.6±1.2 8.7±2.3 8.23 0.004術(shù)中出血量（mL）18.5±2.1 54.4±3.8 7.32 0.015術(shù)后引流量（mL）15.4±2.7 30.2±4.5 15.23 0.001切口長度（cm）2.1±1.2 7.5±2.3 18.25 0.008

表2 兩組手術(shù)前后UCLA評分、日常生活能力評分、VAS評分相關(guān)情況比較（±s，分）Table 2 Comparison of UCLA score, activities of daily living score and VAS score between the two groups before and after operation (±s, scores)

表2 兩組手術(shù)前后UCLA評分、日常生活能力評分、VAS評分相關(guān)情況比較（±s，分）Table 2 Comparison of UCLA score, activities of daily living score and VAS score between the two groups before and after operation (±s, scores)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)16 16 UCLA評分術(shù)前15.2±1.2 15.3±1.4 0.21 0.96術(shù)后33.5±4.5 28.1±2.4 7.21 0.01 t值18.23 15.01 P值0.001 0.003日常生活能力評分術(shù)前48.2±4.2 48.3±5.1 0.15 0.72術(shù)后95.1±6.8 81.2±4.1 15.21 0.03 t值21.32 17.89 P值0.038 0.012 VAS評分術(shù)前6.8±2.3 6.7±1.8 0.23 0.94術(shù)后1.5±0.4 3.9±2.0 15.21 0.01 t值7.81 11.21 P值0.023 0.001

3 討論

肩袖指圍繞肱骨頭的一組肌群，對肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起重要的作用[9]，肩袖損傷后的主要癥狀是疼痛和活動功能障礙，嚴重影響患者的日常工作和生活。肩袖損傷是骨科常見疾病，以往對此類疾病認識不深，多采用保守治療，但治療效果不佳，易反復(fù)，患者痛苦較大。而肩袖損傷形成的原因除外傷外，關(guān)節(jié)及肌腱的長期磨損、退變及發(fā)育異常是主要原因，病患人群主要為中老年人[10]。手術(shù)治療的方式包括傳統(tǒng)的開放手術(shù)和近年來逐漸成熟的肩關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，且大量的研究表明關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果理想[11-12]，與本研究結(jié)果相符。

肩袖損傷的傳統(tǒng)開放手術(shù)方式相對較簡單，而且效果確切，對于大多數(shù)骨科醫(yī)師易于接受和掌握。但是開放手術(shù)創(chuàng)傷大，易感染，術(shù)后三角肌功能喪失、關(guān)節(jié)疼痛及僵硬等并發(fā)癥多見[13]，嚴重影響患者預(yù)后。但肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)難度較大，有一定的學(xué)習(xí)曲線，對初學(xué)者一定要進行嚴格的專項培訓(xùn)，熟練掌握后方可安全實施。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組肩關(guān)節(jié)各項指標明顯上升，疼痛指數(shù)明顯下降（P＜0.05），兩組肩關(guān)節(jié)鏡下修補術(shù)后UCLA評分、日常生活能力評分較開放手術(shù)上升更明顯，而VAS評分下降更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，對肩關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)的影響更小，可以更好的保留肩關(guān)節(jié)正常功能。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡下修補術(shù)治療肩袖損傷療效顯著，達到了微創(chuàng)和快速康復(fù)的目的，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較少，為回顧性分析研究，存在一定的局限性，有待更多更大樣本的前瞻性研究進行證實。