可調式負壓引流聯合臭氧水治療感染性創面的臨床研究

謝小紅，黃斌，許科銘，鄧玉銘，張順忠，楊崇輝

（廣西桂林市中西醫結合醫院骨科，廣西 桂林 541004）

感染性創面是臨床骨外科工作中常面臨的棘手問題，常合并于各種四肢開放性損傷、褥瘡、糖尿病足等。長期以來，因抗生素不合理運用，極易產生以超級細菌為代表的耐藥菌[1]，導致治療周期長、治療費用高、療效不甚滿意。持續封閉式負壓引流的運用雖然解決了創面的臨時覆蓋，但對殘留病原菌的清除以及如何有效刺激肉芽組織生長、改善創面微循環、加速感染性創面修復等仍需進一步的臨床研究。選取2017年1月至2019年11月本院采用可調式負壓引流聯合臭氧水治療的感染性創面患者120例，旨在探討工作不同模式和壓力的間斷負壓引流聯合臭氧水沖洗治療與促進感染性創面抗炎修復的臨床相關性影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年1 月至2019 年11 月本院收治的150例感染性創面患者為研究對象，按照隨機數字表法分為5組，每組30例。其中，男98例，女52例；年齡21～89歲，平均（65.8 ± 8.2）歲；創面面積12.9～119.8 cm2，平均（42.31±2.35）cm2；病程0.5～182 d，平均（36.50±4.92）d；軀干創面54 例，肢體創面96 例。5 組患者性別、年齡、創面面積、受傷原因等臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。本研究已通過醫學倫理委員會審批同意。

表1 5組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical information in five groups

排除標準：①嚴重心肺疾病、明顯肝腎功能異常、嚴重營養不良、傳染性疾病、腫瘤患者；②意識模糊，精神疾病患者；③妊娠或哺乳期婦女；④長期使用類固醇激素及免疫抑制劑者；⑤空腹血糖控制＞10 mmol/L的糖尿病患者；⑥治療期間依從性差，不能接受治療方案及隨訪安排者。

1.2 方法 150例患者常規清創，清除創面內異物、壞死變性組織及炎性肉芽后，用大量雙氧水、0.9% 氯化鈉溶液沖洗，將帶有進出管的聚烯醇明膠海綿材料按照創面實際形狀和大小裁剪，覆蓋創面后邊緣縫合于創周，用酒精紗布清潔周圍皮膚，擦拭干燥后用生物透性薄膜粘貼密閉，將引流管連接負壓引流裝置。A 組為長間斷低負壓引流聯合臭氧水沖洗治療組，工作負壓為-20 kPa，工作時間為引流20 min間斷2 min；B 組為長間斷中負壓引流聯合臭氧水沖洗治療組，工作負壓為-50 kPa，工作時間為引流20 min間斷2 min；C 組為短間斷低負壓引流聯合臭氧水沖洗治療組，工作負壓為-20 kPa，工作時間為引流5 min 間斷2 min；D 組為短間斷中負壓引流聯合臭氧水沖洗治療組，工作負壓為-50 kPa，工作時間為引流5 min間斷2 min。4個治療組均經沖洗管注入預先制備的10 μg/mL 臭氧水[2]20 mL，每12 小時1 次。E組為對照組，常規持續負壓引流聯合生理鹽水沖洗治療，經沖洗管注入0.9% 氯化鈉溶液20 mL，每12 小時1 次。4 個治療組和對照組均根據細菌學檢查結果全身應用抗生素，同時加強基礎疾病的治療，如糖尿患者控制血糖、低蛋白血癥患者糾正低蛋白血癥，每天檢查負壓引流裝置是否漏氣或堵塞現象，負壓引流治療每7～10天需拆除更換敷料及引流管[3]，觀察創面情況，如肉芽組織新鮮、刀片輕刮可見明顯滲血，可直接縫合或皮片移植、皮瓣修復手術關閉創面。

1.3 觀察指標 觀察5組患者感染性創面10 d后愈合率、疼痛評分以及血漿白細胞計數、CRP（C反應蛋白）水平。創面愈合率運用透明薄膜法測量，根據面積變化[4]計算愈合率，即（初始面積-治療10 d后面積）／初始面積×100%。治療后10 d比較疼痛評分VAS[5]，評分方式：向患者發放一張帶有10 cm 直線的白紙，其中0～10 cm 分別平均標有11 個數值，分別表示不痛～劇痛，指導患者從0 端向10 cm 端劃線，直至停止在自認為的疼痛水平上，對應的數值表示疼痛程度。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料采用“±s”表示，予以t 檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 5 組患者創面愈合情況比較 E 組16 例患者在1次VSD治療后植皮，11例接受2次VSD治療，3例接受3次VSD治療，平均VSD治療時間為（22.3±1.8）d；7例患者創面有黃綠色膿性分泌物和灰褐色壞死組織，周圍皮膚潮紅腫脹，可聞及惡臭味，再次清創、加強抗炎治療后創面肉芽生長良好。A組中有18例患者在1次VSD治療后植皮，12例在2次VSD治療后植皮，平均VSD治療時間為（18.2±2.4）d，其中4例患者有感染征象。B 組長間斷中負壓引流聯合臭氧水沖洗治療組經20例患者在1次VSD治療后植皮，10例在2次VSD治療后植皮，平均VSD治療時間分別為（16.7±3.1）d，其中3例患者有感染征象。C 組短間斷低負壓引流聯合臭氧水沖洗治療組23例經1次VSD治療后植皮，7例經2次VSD治療后皮瓣修復，平均VSD 治療時間分別為（12.4±2.6）d。D 組短間斷中負壓引流聯合臭氧水沖洗治療組21 例經1 次VSD 治療后植皮，9 例經2 次VSD 治療后皮瓣修復，平均VSD 治療時間分別為（14.7±2.2）d。C、D 兩組60 例患者VSD 治療后創面清潔，可見大量顆粒狀肉芽組織，無明顯水腫以及繼發性壞死，無異味，未見感染征象。C組創面愈合率最高，感染率最低；E 組愈合率最低、感染率最高。疼痛評分由高到低排列為E組、B 組、D 組、A 組和C 組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 5組患者治療10 d全身炎性指標比較 治療10 d，E組血漿白細胞計數、CRP（C反應蛋白）水平最高，C組最低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 5組患者治療10 d愈合率、疼痛評分比較（±s)Table 2 Comparison of healing rate and pain score in 5 groups after 10 days of treatment (±s)

表2 5組患者治療10 d愈合率、疼痛評分比較（±s)Table 2 Comparison of healing rate and pain score in 5 groups after 10 days of treatment (±s)

注：與E組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05；與A組比較，cP＜0.05；與D組比較，dP＜0.05

項目愈合率（%）疼痛評分（分）A組46.3±11.2ab 3.62±0.37ab B組40.7±8.7a 4.08±0.28a C組50.5±12.3abcd 3.04±0.25abcd D組48.9±9.6abc 3.89±0.41abc E組30.1±6.2 4.25±0.32

表3 5組患者治療10 d血漿白細胞計數、CRP水平比較（±s)Table 3 Comparison of white blood cell count and CRP level in 5 groups after 10 days of treatment (±s)

表3 5組患者治療10 d血漿白細胞計數、CRP水平比較（±s)Table 3 Comparison of white blood cell count and CRP level in 5 groups after 10 days of treatment (±s)

項目血漿白細胞計數（×109/L）CRP（mg/L)A組8.14±0.32 14.00±0.19 B組7.82±0.41 18.00±0.48 C組7.20±0.37 9.20±0.31 D組7.95±0.26 12.18±0.23 E組11.31±0.45 20.00±0.51

3 討論

治療骨科感染性創面的傳統方式是對壞死的組織進行徹底清創，曠置引流，加強換藥，根據肉芽生長情況選擇直接縫合或植皮治療，但該治療方式往往治療周期長、治療費用高[6]，加上抗生素的不合理使用，極易產生以超級細菌為代表的多重耐藥菌，成為臨床骨外科的棘手問題。近年來，隨著封閉負壓引流技術的廣泛運用，這一治療困局明顯改善。但對殘留病原菌的清除，降低引流管阻塞率以及如何有效刺激肉芽組織生長、改善創面微循環、加速感染性創面修復等仍需進一步臨床研究。

臭氧水沖洗能進一步提升創面消除炎癥的效果，同時臭氧水具有改善局部供氧、促進組織修復效果[7]。本研究中，治療組A、B、C、D組均采用臭氧水沖洗，治療10 d后全身炎性指標、疼痛評分、感染率均低于對照組。

在持續負壓引流治療中，臨床常為采用何種壓力和何種工作模式困惑，本研究試圖通過實驗探究工作不同模式和壓力的負壓引流治療與感染性創面抗炎修復的相關影響。感染性創面VSD負壓值選擇，Morykwas等[8]研究發現當把負壓值設為-16.67 kPa時創面的血流量可增加4倍，但是當把負壓值設置為-66.67 kpa時血流量反而減少[9]。有研究顯示，在將負壓值設為-16.67 kPa 時，肉芽組織生長顯著多于-3.33 kPa 或-66.67 kPa[10]。Jacobs 等[11]研究顯示，創面經-16.67 kPa處理3 d后微血管密度顯著高于對照組，且微血管的密度在-10.00 kPa 和-20 kPa 時優于-40 kPa，同時研究指出，如果將負壓值設置的太高可能會影響創面的血管生成。本研究中A 組和C 組均采用工作壓力-20 kPa，研究結果顯示，該兩組治療10 d后的創面愈合率明顯高于工作壓力為-50 kPa 的B 組和D 組，疼痛評分和全身炎性指標也低于B 組和D 組。在可調式負壓引流技術不同工作模式的選擇應用中，常規使用連續負壓，且中斷時間≤2 h，以免發生敗血癥或深靜脈血栓[12]。本研究中短間斷引流的C、D組，工作模式為引流5 min間斷2 min，治療效果優于工作模式為引流20 min間斷5 min的長間斷A、B組，但其中機理和原因尚未明確，需在今后的工作中不斷探究和分析。

綜上所述，可調式負壓引流聯合臭氧水可降低感染性創面患者炎性指標、控制感染、縮短愈合時間、提高感染性創面愈合率，且短間斷低負壓引流聯合臭氧水治療效果更好。