醫(yī)院成本管控存在問題及對(duì)策分析

陳超然

摘要：2017年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2017]55號(hào)）一文明確要求全面推行DRGs（疾病診斷分組）支付方式，到2020年要實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付方式全覆蓋。在此背景下，如何管理醫(yī)院成本以達(dá)到資源利用最大化成為了醫(yī)院的難題。目前，公立醫(yī)院在實(shí)行成本核算的過程中仍存在許多問題，比如無法高效利用HRP系統(tǒng)成本模塊、難以與全面預(yù)算相結(jié)合、核算模式流于表面、忽視成本管控目標(biāo)及執(zhí)行率、高藥耗占比等諸多問題，因此要達(dá)到高效的成本管控需要把握成本控制的重要節(jié)點(diǎn)，優(yōu)化醫(yī)院成本管控流程及制度，樹立成本管控理念。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院、成本管理

一、醫(yī)院成本管理研究及現(xiàn)狀

（一）醫(yī)院成本管理研究背景

2016年“十三五”時(shí)期醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃，我國開始施行醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取消藥品加成，健全醫(yī)療保障體系與管理，擴(kuò)大改革試點(diǎn)深化公立醫(yī)院改革，迫使醫(yī)院開始重視收支結(jié)構(gòu)優(yōu)化，加強(qiáng)內(nèi)部控制重視成本管理。加之新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的發(fā)布進(jìn)一步對(duì)醫(yī)院成本管控提出了明確的要求，將成本管控納入全面預(yù)算管理，以預(yù)算的角度加強(qiáng)對(duì)成本的分析和監(jiān)控。2017年國務(wù)院辦公廳發(fā)布進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見，明確要求全面推行DRGss（疾病診斷分組）支付方式，到2020年要實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付方式全覆蓋。DRGs支付方式的改革導(dǎo)致科室的收支結(jié)余發(fā)生了重大的變化，促使醫(yī)院規(guī)范成本核算工作，強(qiáng)化醫(yī)院成本管理，提高衛(wèi)生資源使用效率，為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)發(fā)展決策提供客觀準(zhǔn)確的依據(jù)。

（二）醫(yī)院成本管理現(xiàn)實(shí)意義

1.有利于構(gòu)建有效的醫(yī)院成本管理體系

首先，建立公立醫(yī)院成本管控體系促使醫(yī)院開始重視成本核算，通過科學(xué)的成本核算方法為成本管控打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。其次，需要成立成本管控小組，將成本精細(xì)化管理，落實(shí)責(zé)任人，加強(qiáng)對(duì)信息化系統(tǒng)的運(yùn)用，直觀了解全院運(yùn)動(dòng)動(dòng)態(tài)及時(shí)調(diào)整戰(zhàn)略決策。同時(shí)加強(qiáng)全面預(yù)算管理實(shí)施，從源頭上把控成本，實(shí)現(xiàn)資源整合和降本增效。最后，通過成本核算數(shù)據(jù)及醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略要求制定切合實(shí)際的成本控制方法，達(dá)到高效成本管理的目的。

2. 有利于醫(yī)院優(yōu)化運(yùn)營(yíng)機(jī)制

樹立成本管控意識(shí)，由上至下層層把關(guān)。通過直觀的成本數(shù)據(jù)和報(bào)表及時(shí)把握醫(yī)院發(fā)展動(dòng)態(tài)，針對(duì)問題及時(shí)做出適當(dāng)?shù)膽?zhàn)略調(diào)整。同時(shí)健全規(guī)章制度，加強(qiáng)內(nèi)部控制，改善醫(yī)院資金使用效益和提高結(jié)余。公立醫(yī)院還應(yīng)建立成本管控目標(biāo)，明確定位梳理成本管控理念，落實(shí)成本管控舉措，與預(yù)算相結(jié)合促使成本核算與管控并非流于表面。

3.有利于調(diào)動(dòng)職工工作積極性

當(dāng)醫(yī)院進(jìn)行成本達(dá)到成本管控的目的時(shí)，一定程度上增加結(jié)余提高了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。將成本管控與績(jī)效相結(jié)合，改革薪酬制度，能進(jìn)一步提高職工工作的積極性。全民參與成本管控，落實(shí)成本舉措，梳理成本管理觀念更有利于醫(yī)院的實(shí)現(xiàn)降本增效的目的。

二、醫(yī)院成本核算存在問題

1. 職工參與度不高，意識(shí)薄弱使得成本管控流于形式，成本核算崗位設(shè)置不合理。大多醫(yī)院尚未設(shè)置專人專崗負(fù)責(zé)對(duì)各科室成本和醫(yī)療項(xiàng)目成本進(jìn)行監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析，未能及時(shí)提出有效的管控措施為領(lǐng)導(dǎo)層決策提出依據(jù)。且大多醫(yī)院未有科學(xué)的績(jī)效方案將職工薪酬與科室成本掛鉤，使得職工對(duì)成本管控的意識(shí)薄弱，參與度不高。

2. 需要更好的處理醫(yī)療質(zhì)量與成本管理的關(guān)系。降本增效是成本管控的目的之一 ，醫(yī)療活動(dòng)不可過分強(qiáng)調(diào)降低成本而造成醫(yī)療質(zhì)量的下降。管理層需要考慮如何平衡成分和運(yùn)營(yíng)發(fā)展之間的平衡點(diǎn)。

3. 成本核算范圍不全面，成本核算不準(zhǔn)確，成本分析不深入。臨床醫(yī)技醫(yī)輔工作量難以做到準(zhǔn)確的計(jì)量，從而會(huì)導(dǎo)致成本核算的不準(zhǔn)確。同時(shí)目前醫(yī)院成本和核算尚集中在科室成本的核算而忽略其他的成本核算，例如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的核算、病種成本核算和診次床日成本的核算等等，這類成本的核算也是醫(yī)院成本管控重要的一環(huán)。針對(duì)成本報(bào)表的數(shù)據(jù)大多醫(yī)院尚未能做到深入分析剖析原因，以數(shù)據(jù)輔佐決策為醫(yī)院的發(fā)展提供依據(jù)指明方向。

三、醫(yī)院成本管理解決對(duì)策及建議

1.加強(qiáng)人才體系建設(shè)，全員參與成本管控。首先需要提高核算人員的業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)培訓(xùn)，多學(xué)習(xí)優(yōu)秀先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)。其次需要培養(yǎng)全院成本管控的意識(shí)，全員參與。將預(yù)算管理、績(jī)效考核與科室成本相結(jié)合，轉(zhuǎn)變職工意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)成本的監(jiān)控。

2.實(shí)行醫(yī)院全成本核算，引入信息化系統(tǒng)輔佐核算和分析。目前醫(yī)院大多施行全成本核算，即按四類三級(jí)分?jǐn)偟捏w系進(jìn)行核算，四類指四類核算單元，具體指臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類和行政后勤類。三級(jí)為三級(jí)分?jǐn)偡椒ǎ来螌?duì)行政后勤類科室、醫(yī)療輔助類科室和醫(yī)療技術(shù)類科室耗費(fèi)進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)，形成臨床服務(wù)科室醫(yī)療成本。通過四類三級(jí)的成本核算方法，為醫(yī)院提供了基礎(chǔ)的成本數(shù)據(jù)。在此核算路徑上進(jìn)入HRP即醫(yī)院資源規(guī)劃系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院成本進(jìn)行管理，可以更高效精準(zhǔn)的對(duì)成本數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算和分析。但HRP系統(tǒng)建設(shè)過程中存在新舊系統(tǒng)科目匹配需重新界定、數(shù)據(jù)收集量大、需對(duì)接崗位較多等諸多實(shí)際問題，還需各部門共同協(xié)作，專人對(duì)接，建立符合醫(yī)院自身發(fā)展需要的信息化系統(tǒng)。

3.運(yùn)用適當(dāng)?shù)某杀究刂品椒▽?duì)成本進(jìn)行把控。常用的成本的控制方法有標(biāo)準(zhǔn)成本法與定額成本法。其中標(biāo)準(zhǔn)成本法為制定成本標(biāo)準(zhǔn)或計(jì)劃，比較實(shí)際成本與標(biāo)準(zhǔn)成本的差異，分析產(chǎn)生差異的原因并予以糾正。這種方法既有成本計(jì)劃、核算，也有成本分析和控制。而定額成本法為制定合理的消耗定額，比較實(shí)際成本與定額成本的差異，分析產(chǎn)生差異的原因并予以糾正。這種方法能及時(shí)揭示成本差異。最后從成本核算的事前、日常、事后探討成本控制的優(yōu)化策略。選擇哪種成本控制方法都應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，選擇出最符合醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的方法。

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