原發性閉角型青光眼小梁切除術中兩種鞏膜瓣可調整縫線的療效比較

吳佐全

[關鍵詞] 小梁切除術;可調整縫線;原發性閉角型青光眼;鞏膜瓣

[中圖分類號] R775.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）29-0092-04

Comparison of efficacy of two scleral flap adjustable sutures in primary angle-closure glaucoma trabeculectomy

WU Zuoquan

Department of Ophthalmology， Sanming First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Sanming? ?365000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of two scleral flap adjustable sutures in primary angle-closure glaucoma trabeculectomy. Methods A total of 43 patients（60 eyes） with primary angle-closure glaucoma treated in the Department of Ophthalmology of the Sanming First Hospital from January 2018 to June 2020 were selected. They were randomly divided into the control group and the observation group， with 30 eyes in each group. The control group were treated with trabeculectomy combined with 1 pair of adjustable sutures on both sides of the scleral flap，and the observation group were treated with trabeculectomy combined with 1 pair of adjustable sutures on the nasal posterior corner and middle of the scleral flap. Both groups were followed up regularly for 3 months to compare the incidence of complications，postoperative intraocular pressure control and success rate of surgery. Results There was no significant difference in the total incidences of complications of shallow anterior chamber and choroidal detachment in the two groups after surgery（P>0.05）. 1 day，1 month and 3 months after surgery，the intraocular pressures of the observation group were lower than those of the control group， with statistically significant differences（P<0.05）.7 day and 2 weeks after surgery， the intraocular pressures in the observation group were lower than those in the control group，but without statistically significant differences （P>0.05）.3 months after surgery， the success rate in the observation group was 96.67%（29/30），which was higher than that of 73.33%（22/30） in the control group，with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion The combined use of modified scleral flap adjustable suture technique in primary angle-closure glaucoma trabeculectomy is safe and effective. Compared with the traditional scleral flap adjustable suture，it improves the success rate of surgery at 3 months after surgery.

[Key words] Trabeculectomy; Adjustable suture; Primary angle-closure glaucoma; Scleral flap

青光眼是一種危害性大、全球第二位致盲的常見眼病，病理性眼壓增高是其主要危險因素。在中國原發性閉角型青光眼是臨床上主要青光眼類型之一[1-2]，小梁切除術是臨床已廣泛應用的主要手術方式，其通過切除的小梁使房水向外引流而降低眼內壓。小梁切除術治療閉角型青光眼較易發生淺前房、低眼壓、脈絡膜脫離及高眼壓等早期術后并發癥[3-4]。青光眼小梁切除術中可調整縫線的應用是于1971年由Schaffer 提出[5]，可以大大減少因濾過量過多或過少導致的各種手術并發癥[6-8]，而且可調整縫線不需特殊設備，經濟簡單，所以在青光眼小梁切除術中得到了廣泛的應用[8]?，F就小梁切除術采用兩種不同鞏膜瓣可調整縫線技術在原發性閉角型青光眼中的臨床療效和并發癥進行研究分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月至2020年6月我院眼科收治并隨訪的原發性閉角型青光眼患者43例（60眼），其中急性閉角型青光眼 38眼，慢性閉角型青光眼22眼，男14例，女29例，年齡46～71 歲，平均（56.4±7.3）歲;將其隨機分為觀察組和對照組，每組各30眼。納入標準[9]：①經裂隙燈顯微鏡、眼壓計、前房角鏡、視野、超聲生物顯微鏡、光學相干斷層掃描、眼底鏡等檢查確診的原發性閉角型青光眼;②眼壓>25 mmHg;③視乳頭杯/盤比值≥0.7或雙眼視乳頭杯/盤比差值≥0.2;④合并有青光眼性視野損害;⑤前房角關閉粘連超過6個鐘點位;⑥眼軸≥21 mm。排除標準[9]：①年齡<45歲;②既往有眼科手術或穿透性眼外傷史;③合并有糖尿病視網膜病變、視網膜中央或分支靜脈阻塞等眼底血管性疾病者;④嚴重的心、肺等疾病原因影響隨訪者;⑤不愿意簽署知情同意書參加本研究者。兩組患者性別、年齡、青光眼類型、術前眼壓、眼軸等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 使用小梁切除術聯合鞏膜瓣兩側腰部縫合一對可調整縫線（經典方法）[10]，具體如下：麻醉后做以上方穹隆為基底的結膜瓣，在上方做大小為 4.0 mm×3.0 mm四邊形鞏膜瓣，瓣厚度為1/3～1/2 鞏膜，鞏膜瓣向前剝離至透明角膜緣內1.0 mm，將5-氟尿嘧啶原液浸濕的棉片貼敷鞏膜瓣及結膜瓣下組織4～5 min，去除棉片后用平衡鹽水100 mL沖洗創面及角膜表面;用15°穿刺刀于9或3點鐘方位角膜做穿刺口，壓后唇緩慢放出適量房水，切除角鞏膜深層組織塊 1.0 mm×2.0 mm，行周邊部虹膜切除;于鞏膜瓣兩游離角各用10-0尼龍線間斷縫合1針，并在其兩側腰部中部縫合1對可調整縫線;經角膜穿刺口向前房注入平衡鹽水使前房成形，觀察鞏膜瓣是否水密縫合，前房是否穩定，恢復正常眼壓后用10-0 尼龍線分層間斷縫合球筋膜及球結膜。

1.2.2 觀察組? 使用小梁切除術聯合改良鞏膜瓣可調整縫線，具體如下：麻醉后做以上方穹隆為基底的結膜瓣，在上方做大小為 4.0 mm×3.0 mm四邊形鞏膜瓣，瓣厚度為1/3～1/2 鞏膜，鞏膜瓣向前剝離至透明角膜緣內1.0 mm，將5-氟尿嘧啶原液浸濕的棉片貼敷鞏膜瓣及結膜瓣下組織4～5 min，去除棉片后用平衡鹽水100 mL沖洗創面及角膜表面;用15°穿刺刀于9或3點鐘方位角膜做穿刺口，壓后唇緩慢放出適量房水，切除角鞏膜深層組織塊 1.0 mm×2.0 mm，行周邊部虹膜切除;用10-0 尼龍線間斷縫合鞏膜瓣顳側后角1針，在鞏膜瓣鼻側后角及鼻側邊腰部中部各縫合1針可調整縫線;經角膜穿刺口向前房注入平衡鹽水使前房成形，觀察鞏膜瓣是否水密縫合，前房是否穩定，恢復正常眼壓后用10-0 尼龍線分層間斷縫合球筋膜及球結膜。

所有手術均由同一位醫師完成，所有患者術畢下方球結膜下注射地塞米松注射液，紅霉素眼膏涂眼，紗布包蓋術眼。術前均進行眼科的檢查：驗光、裂隙燈顯微鏡查前節、+90 D前置鏡查眼底、Goldmann 前房角鏡檢查房角、Goldmann 壓平眼壓計測量眼壓、全自動視野計檢查視野、光學相干斷層掃描儀對視盤及視網膜節細胞進行測量及分析。術前經藥物綜合治療眼壓仍然高于40 mmHg者予行前房穿刺術降低眼壓。術前及術后氧氟沙星滴眼液滴眼每日4次，術后醋酸潑尼松龍滴眼液滴眼每日6次，持續 4～6周。術后低眼壓、淺前房或炎癥反應較重者，給予局部加用1%硫酸阿托品眼膏或復方托吡卡胺滴眼液，具體由手術醫師視具體病情決定。拆線指征：術后3 d至3周若眼壓高于20 mmHg 即拆除可調整縫線，一般術后 7～14 d拆除第1針可調整縫線，第 2 針可調整縫線在術后3周內拆除。術后是否進行濾過泡指壓按摩及指壓按摩的次數亦由手術醫生根據患者病情決定。

1.3 觀察指標及評價標準

①所有患者于術后1 d、1 周、2 周、1個月、3 個月檢查Goldmann 壓平眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查眼前節、+90 D前置鏡檢查視神經和黃斑。眼壓由同一醫師測量，每眼重復測量 2～3次，所得結果相差值不超過2 mmHg，并取平均值作為檢查結果。②因濾過過強導致淺前房的判定標準[11]：眼壓明顯偏低，前房變淺，濾過泡過度隆起彌散，甚至下垂。Ⅰ級：周邊部虹膜與角膜內皮接觸，中幅部前房仍存在;Ⅱa級：僅虹膜小環內存有極淺前房;Ⅱb級：僅瞳孔區內有極淺前房;Ⅲ級：前房消失，虹膜、晶狀體和角膜內皮完全接觸。③手術是否成功判定標準[12-14]：不使用降眼壓藥物眼壓在6～21 mmHg之間定為完全成功;聯合降眼壓等藥物作用下眼壓在6～21 mmHg之間定為條件成功;聯合降眼壓藥物眼壓仍高于21 mmHg或用藥后仍低于6 mmHg定為失敗。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數± 標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組患者手術前后眼壓比較

觀察組在術后1 d、1個月、3個月眼壓均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組在術后7 d、術后2周眼壓均低于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組患者術后并發癥發生情況比較

兩組患者術后淺前房、脈絡膜脫離的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3兩組患者術后3個月手術成功率比較

觀察組術后3個月的手術成功率為96.67%（29/30），高于對照組的73.33%（22/30），差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

小梁切除術是目前青光眼手術中最常用的濾過性手術，術后降眼壓效果由房水濾過量的多少決定，而濾過量的多少主要受術中鞏膜瓣縫合的松緊度和術后濾過道的瘢痕狀況影響。鞏膜瓣縫合太緊導致濾過太少，就不能達到降低眼壓的目的;縫合太松就易造成濾過過暢，出現低眼壓、淺前房、脈絡膜脫離、黃斑囊樣水腫等并發癥，應用可調整縫線較好地解決了此矛盾。

在術中應用鞏膜瓣可調整縫線技術可人為有效地控制房水的濾過量，從而明顯減少由于濾過量原因而導致的手術并發癥[7-8，15]，提高手術的成功率。本研究考慮小梁切除術聯合經典的可調整縫線技術，在鞏膜瓣后角及兩腰部均有縫線，鞏膜瓣縫線較多，鞏膜瓣縫合較緊密，達到水密狀態，導致房水濾過過少可能，可能影響功能性濾過泡的形成，雖然減少了術后低眼壓、淺前房等并發癥，但術后眼壓控制不佳，手術成功率較低，故采用改良的可調整縫線縫合鞏膜瓣。本研究結果顯示，兩組患者術后淺前房、脈絡膜脫離的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組在術后1 d、1個月、3個月眼壓均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）?？紤]術后1 d眼壓對照組較高，是因鞏膜瓣縫合較緊，導致房水濾過較觀察組減少。觀察組在術后7 d、術后2周眼壓均低于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）?？紤]在術后2周內根據眼壓及濾過泡的形態決定是否將可調整縫線拆除，若術后3 d眼壓高于20 mmHg 且濾過泡較扁平，就先拆除一根可調整縫線，若拆除第1根后眼壓仍高于20 mmHg 且濾過泡無明顯變大，可再拆除另一根可調整縫線。又因術后早期濾過泡周圍未瘢痕化，同時配合濾過泡指壓按摩可以避免術后2周內眼壓不會過高，所以兩組眼壓比較無明顯差異。本研究結果顯示，觀察組術后1個月、3個月眼壓均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），分析原因為觀察組可調整縫線縫合在鞏膜瓣鼻側后角及腰部，可以較大幅度地調整鞏膜瓣的松緊度，從而改變房水濾過量。當術后濾過功能較差時，可將兩根可調整縫線均拆除，配合指壓按摩，濾過功能可以得到極大提高;當濾過功能良好時，可調整縫線在術后2～3周拆線，這時鞏膜瓣創口愈合良好，縫線拆除不影響濾過功能。當術后濾過功能得以維持就能較好地控制眼壓。而對照組可調整縫線拆除后鞏膜瓣后角仍有縫線固定，鞏膜瓣松緊度調節范圍不大，且術后2周鞏膜瓣及濾過泡的瘢痕化逐漸加重，指壓按摩的作用逐漸消失，所以眼壓較高。術后3個月觀察組的手術成功率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），分析原因為觀察組鞏膜縫線較少、鞏膜瓣縫合較松、濾過功能較好，而且鞏膜瓣松緊度可調節范圍較大，更能維持濾過功能，促進良好的濾過泡形成。對照組若鞏膜瓣縫合過緊導致濾過功能不佳，隨著青光眼術后鞏膜瓣及濾過泡的瘢痕化逐漸加重，指壓按摩的作用逐漸消失，眼壓可能逐步升高，最終導致手術失敗。

綜上所述，在原發性閉角型青光眼小梁切除術中聯合改良的可調整縫線技術，能在術后早期更好地控制了鞏膜瓣的濾過量，術后早期前房能穩定的恢復，術后眼壓控制更佳，提高了手術成功率，具有臨床意義。

[參考文獻]

[1] 周文炳，彭壽雄. 青光眼盲目原因分析[J]. 中華眼科雜志，1985，21（1）：28-31.

[2] 孫蘭萍，梁遠波，范肅潔，等. 青光眼住院患者5年構成及視力損害分析[J]. 中國實用眼科雜志，2008，26（8）：791-794.

[3] 鄭江娉，廖敏華，楊麗萍.小梁切除聯合可松解縫線以及抗代謝藥物治療原發性閉角型青光眼的療效[J]. 中華眼外傷職業病雜志，2014，36（2）：143-145.

[4] 馮梅艷，潘岳松，梁遠波，等.可拆除縫線技術在小梁切除術中應用得Meta分析[J]. 中國循證醫學雜志，2008， 8（4）：273-276.

[5] Schaffer RN，Hetherington J，Hoskin HD. Guarded thermal sclerostomy[J]. Am J Ophthalmol，1971，72（4）：769-772.

[6] 鄧志峰. 可調縫線和透明質酸鈉在小梁切除術中的應用[J]. 中華眼外傷職業病雜志， 2016，38（6）：461-464.

[7] 賈飛. 絲裂霉素聯合可調整縫線小梁切除術治療青光眼的臨床效果觀察[J]. 中國實用醫藥，2015，18（10）：178-179.

[8] 張青， 曹凱，康夢田，等. 青光眼臨床診療若干問題問卷調查[J]. 中華眼科雜志，2017，53（2）：115-120.

[9] 梁遠波，孟海林，范素潔，等. 小梁切除術聯合可拆除縫線治療原發性閉角型青光眼的隨機對照臨床試驗：18個月效果[J].眼科，2013，22（1）：19-24.

[10] 孫興懷. 小梁切除術的操作要點[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2019，19（3）：174-175.

[11] 劉曉蓉，慎明哲，陳瑤. 青光眼濾過術后淺前房的臨床觀察[J]. 中華眼外傷職業眼病雜志，2011，33（2）：135-137.

[12] 方繁. 小梁切除術聯合絲裂霉素和干擾素治療新生血管性青光眼的臨床療效[J]. 中國現代醫生，2016，54（3）：73-76.

[13] 吳瓊，劉馳，于玲菲. 雷珠單抗玻璃體腔注射聯合小梁切除術+視網膜光凝術治療新生血管性青光眼的療效研究[J]. 中國現代醫生，2020，58（6）：48-50.

[14] 莊國斌，朱梅紅，吳福進. 絲裂霉素C聯合針刺分離修復失敗濾過泡的臨床療效[J]. 中國現代醫生，2017，55（20）：61-64.

[15] 梁凌毅，劉杏，葉建章，等. 可調整縫線在小梁切除術中應用的臨床研究[J]. 中國實用眼科雜志，2002，20（8）：629-631.

（收稿日期：2021-04-01）