活動(dòng)平板試驗(yàn)在男性冠心病中的診斷價(jià)值

陳桂堅(jiān) 黃華 彭志堅(jiān)

[關(guān)鍵詞] 活動(dòng)平板試驗(yàn);男性;冠心病;冠狀動(dòng)脈造影

[中圖分類號(hào)] R541.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）29-0053-03

Value of treadmill exercise test in diagnosis of male coronary heart disease

CHEN Guijian? ?HUANG Hua? ?PENG Zhijian

Department of Cardiology，the Second People's Hospital of Shantou City in Guangdong Province，Shantou? ?515011，China

[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic value of electrocardiogram treadmill exercise test （TET）of male coronary heart disease. Methods A total 120 male patients with suspected coronary heart disease admitted to our hospital from January 2018 to January 2020 were randomly selected. They were given electrocardiogram treadmill exercise test followed by coronary angiography（CAG）. The patients were stratified according to age （<50 years old， 50-60 years old， >60 years old）. The sensitivity and specificity of treadmill exercise test were evaluated. Analysis was conducted to investigate whether the △ST/△HR index method can improve the sensitivity and specificity of treadmill exercise test. Results In men with coronary heart disease， the sensitivity of treadmill exercise test was 76.67% and the specificity was 53.33%. In different age subgroups， the true positive rate was 96.15% （<50 years old subgroup）， 86.67% （50-60 years old subgroup） and 66.67% （>60 years old subgroup），with statistically significant differences （P<0.05）. The △ST/△HR index could improve the sensitivity and specificity of treadmill exercise test. Conclusion Treadmill exercise test has certain value in the diagnosis of male coronary heart disease. As the age increases，the specificity of treadmill exercise test decreases. The degree of ST-segment depression and the degree of increased heart rate（i.e.， △ST/△HR） can improve the sensitivity and specificity of treadmill exercise test， which is of great significance in the diagnosis of male coronary heart disease.

[Key words] Treadmill exercise test;Men;Coronary heart disease;Coronary arteriography

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前檢查冠心病的方法非常多，如心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、活動(dòng)平板試驗(yàn)、冠狀動(dòng)脈CTA及冠狀動(dòng)脈造影（Coronary arteriography，CAG）等，而活動(dòng)平板試驗(yàn)（Treadmill exercise test，TET）是心電圖負(fù)荷試驗(yàn)，其通過(guò)對(duì)比分析靜止?fàn)顟B(tài)下及活動(dòng)下心電圖的變化，從而了解心肌是否存在缺血（是否有心絞痛），且因其無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行及費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，目前仍是臨床上篩選冠心病的一種常用檢查手段[1]，但因多種因素的影響，且常規(guī)活動(dòng)平板試驗(yàn)是單純以ST段改變程度評(píng)估，從而導(dǎo)致活動(dòng)平板試驗(yàn)有一定的假陽(yáng)性及假陰性，而CAG是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2-3]。本研究通過(guò)TET與CAG結(jié)果比較，探討TET診斷男性冠心病的敏感度、特異度及其診斷價(jià)值，并探討各年齡組真陽(yáng)性率是否有差異及如何更好地提高TET診斷男性冠心病的準(zhǔn)確性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2018年1月至2020年1月收住我院心血管內(nèi)科的120例可疑冠心病的男性患者先后行活動(dòng)平板試驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈造影檢查，年齡37～75歲，平均（56.00±6.20）歲，有勞力性胸悶、胸痛者63例，不典型胸痛、胸悶者29例，心悸、氣短者13例，余15例存在ST-T改變，合并高血壓28例，合并糖尿病24例，合并輕度肺氣腫12例。所有患者均排除心肌梗死、心肌病、嚴(yán)重心臟瓣膜病、嚴(yán)重肺氣腫、嚴(yán)重心律失常、心包炎、心力衰竭及曾行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)等病史。

1.2 方法

所有患者先后行TET及CAG檢查，且檢查前均停用硝酸酯類、非二氫吡啶類鈣阻滯藥及β受體阻滯劑等改善心肌缺血藥物，停用洋地黃類藥物及抗心律失常類藥物。停用時(shí)間為1周。

1.2.1 活動(dòng)平板心電圖負(fù)荷試驗(yàn)? 采用北京美高儀公司MGY活動(dòng)平板儀，根據(jù)患者年齡、身體狀況選擇Bruce或改良Bruce方案進(jìn)行[4]。試驗(yàn)前后及試驗(yàn)過(guò)程實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率及ST-T變化。運(yùn)動(dòng)終止指標(biāo)為[5]：①出現(xiàn)心絞痛;②達(dá)到目標(biāo)心率;③心電圖ST段較運(yùn)動(dòng)前下降>0.2 mV;④運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不增加或下降;⑤血壓DBP下降>10 mmHg;⑥血壓明顯升高（SBP>220 mmHg或DBP>110 mmHg）;⑦出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常（包括頻發(fā)室早、多源室早、室性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、各種傳導(dǎo)阻滯）;⑧出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、冷汗、呼吸急促、下肢無(wú)力、動(dòng)作不協(xié)調(diào)。

1.2.2 常規(guī)陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)[6]? ①與運(yùn)動(dòng)前相比，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后心電圖以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型壓低或下斜型壓低≥0.1 mv或原有ST段下移，運(yùn)動(dòng)后在原基礎(chǔ)上再下降0.1 mv持續(xù)時(shí)間≥2 min;②運(yùn)動(dòng)中、后出現(xiàn)ST段抬高≥0.1 mv;③運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛;④運(yùn)動(dòng)中收縮壓下降≥20 mmHg;⑤運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影? 采用美國(guó)飛利浦Allura Xper FD C臂心血管造影機(jī)，穿刺右橈動(dòng)脈Judkins法造影。通常以直徑法判斷冠脈病變管腔狹窄程度，主要冠脈或大的分支血管管腔直徑狹窄≥50%為冠脈造影陽(yáng)性[7-8]。由兩位或以上的介入醫(yī)師作出診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TET與CAG結(jié)果比較

120例可疑冠心病男性患者中冠脈造影陽(yáng)性90例（75.00%），其中活動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性69例，陰性21例;而冠脈造影陰性30例（25.00%），其中活動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性14例，陰性16例。敏感度為76.67%，特異度為53.33%。見(jiàn)表1。

2.2 不同年齡組TET真陽(yáng)性率比較

年齡<50歲、50～60歲、>60歲不同年齡組活動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性例數(shù)分別為26、30、27例，真陽(yáng)性率依次為96.15%、86.67%、66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨著年齡的增加，男性患者活動(dòng)平板試驗(yàn)真陽(yáng)性率降低。見(jiàn)表2。

2.3 TET*與TET的敏感度和特異度比較

2.3.1 以△ST/△HR指數(shù)法作為陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估活動(dòng)平板試驗(yàn)（TET*），比較TET*與CAG結(jié)果? △ST/△HR指數(shù)≥1.69 μV/（次·min）為活動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)[9]，CAG陽(yáng)性中活動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性80例，陰性10例，CAG陰性中活動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性為5例，陰性為25例，敏感度為88.89%，特異度為83.33%。見(jiàn)表3。另外，CAG陽(yáng)性的男性患者△ST/△HR指數(shù)為（4.22±2.50）μV/（次·min），陰性患者為（1.28±0.90）μV/（次·min），冠心病組的△ST/△HR指數(shù)高于非冠心病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.480，P<0.05）。

2.3.2 以△ST/△HR指數(shù)法作為陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)的活動(dòng)平板試驗(yàn)（TET*）的敏感度及特異度與常規(guī)陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)的活動(dòng)平板試驗(yàn)（TET）比較? TET*的敏感度與特異度均高于TET，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。因此，ST段壓低值結(jié)合心率變化程度能提高活動(dòng)平板試驗(yàn)的敏感度及特異度。

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平不斷提高，老齡比例不斷增大，且冠心病發(fā)病年齡越顯年輕化，所以冠心病發(fā)病率越來(lái)越高，其病死率及病殘率也非常高，是全球死亡率最高的疾病之一[10-12]。因此，冠心病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療顯得更為重要。冠狀動(dòng)脈造影檢查作為冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，已得到臨床的肯定，但因其費(fèi)用昂貴且具有創(chuàng)傷性，在臨床診療中不一定為患者所接受;同時(shí)，由于設(shè)備及技術(shù)條件所限，目前很多基層醫(yī)院仍不能開(kāi)展，所以尚不能廣泛應(yīng)用于臨床。而活動(dòng)平板心電圖負(fù)荷試驗(yàn)是診斷冠心病最常用的方法，具有簡(jiǎn)便實(shí)用、費(fèi)用低廉、無(wú)創(chuàng)傷、符合生理情況、相對(duì)安全的優(yōu)點(diǎn)，患者易接受。因而被公認(rèn)為一項(xiàng)重要的臨床心血管疾病檢查手段。

人體冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)具有強(qiáng)大的儲(chǔ)備力量，靜止?fàn)顟B(tài)下心肌耗氧量較少，冠脈中少量的血流就能滿足心肌的氧需求，所以即使患者冠狀動(dòng)脈存在一定狹窄，靜息下通常不會(huì)出現(xiàn)心絞痛癥狀，心電圖也不會(huì)出現(xiàn)缺血表現(xiàn)。活動(dòng)平板試驗(yàn)原理是通過(guò)運(yùn)動(dòng)給予心臟負(fù)荷，增加心肌耗氧量，誘發(fā)心肌缺血，從而出現(xiàn)缺血性心電圖改變的試驗(yàn)方法[13-15]。

本研究通過(guò)回顧分析比較120 例擬診為冠心病男性患者的TET和CAG 檢查結(jié)果顯示，TET 對(duì)冠心病診斷的敏感度為76.67%、特異度為 53.33%。本研究排除了TET可疑陽(yáng)性的患者，與文獻(xiàn)報(bào)道的TET 的平均敏感度為68%（23%～100%），平均特異度為 77%（17%～100%）基本一致;不同年齡組的真陽(yáng)性率存在明顯差異，隨著年齡的的增長(zhǎng)，其真陽(yáng)性率有下降的趨勢(shì)。可能與高齡患者合并高血壓、糖尿病、X綜合征等疾病相關(guān)。高血壓病合并心室肥厚會(huì)增加心肌耗氧，左室舒張功能降低，使左室心內(nèi)膜下心肌灌注減少;而糖尿病本身多合并心肌微血管病變，血流緩慢甚至狹窄。以上原因均可增加活動(dòng)平板試驗(yàn)的假陽(yáng)性率[16]。提示越年輕的男性患者活動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性，其冠心病的可能性越大，需加以重視，必要時(shí)行冠脈造影進(jìn)一步明確，以免耽誤冠心病的早期診治。

通常情況下活動(dòng)平板試驗(yàn)是應(yīng)用ST段壓低作為反映心肌缺血程度的指標(biāo)[17-18]。大量文獻(xiàn)研究表明[19-20]，活動(dòng)平板試驗(yàn)中單純以ST段壓低法對(duì)冠心病診斷的敏感度和特異度較低，而能結(jié)合心率分析將大大提高其敏感度及特異度。本研究應(yīng)用心率校正ST段壓低（△ST/△HR指數(shù)）結(jié)果顯示，活動(dòng)平板試驗(yàn)敏感度及特異度分別為88.89%、83.33%，明顯高于常規(guī)判定標(biāo)準(zhǔn)的活動(dòng)平板試驗(yàn)。而冠心病患者△ST/△HR指數(shù)明顯高于非冠心病患者。這是因?yàn)楣谛牟』颊吖跔顒?dòng)脈儲(chǔ)備力量差，運(yùn)動(dòng)時(shí)ST段壓低明顯高于非冠心病患者，而心率增加幅度明顯低于后者，也就是說(shuō)，冠心病患者在較小的心肌耗氧量（心率小）的情況下即表現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血（ST段壓低顯著），提示ST段壓低程度結(jié)合心率增快程度分析對(duì)冠心病的診斷優(yōu)于單純ST段壓低法[21]。

綜上所述，活動(dòng)平板試驗(yàn)是臨床上簡(jiǎn)便常用的無(wú)創(chuàng)傷性檢查方法，對(duì)篩查冠心病有重要的意義，但因多種因素的影響，其假陽(yáng)性率及假陰性率仍較高，在臨床應(yīng)用中判斷活動(dòng)平板試驗(yàn)的價(jià)值時(shí)應(yīng)考慮性別、年齡、心率等因素對(duì)其陽(yáng)性率的影響。所以需綜合分析多種相關(guān)因素才能提高活動(dòng)平板試驗(yàn)診斷冠心病的準(zhǔn)確性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 胡金明，鐘萍.高血壓患者冠狀動(dòng)脈微循環(huán)損傷研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2020，17（5）：234-236.

[2] 陳玥. 以冠脈CTA為中心的無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化疾病的診斷價(jià)值研究[D].杭州：浙江大學(xué)，2019.

[3] 田丁，謝倩倩，韋小未，等. 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與冠狀動(dòng)脈CT血管成像在冠心病診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23（8）：89-91，100.

[4] 梁文慧，朱玉春，周偉，等.運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈CT血管成像對(duì)冠心病診斷的對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2019，21（1）：110-113.

[5] 黃國(guó)強(qiáng)，王永霞. 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)診斷冠心病研究進(jìn)展[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志，2012，26（9）：833-835.

[6] 張存新，毛積分，李孝華，等. 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)診斷無(wú)癥狀心肌缺血的臨床價(jià)值[J]. 武警醫(yī)學(xué)，2012，23（7）：596-598.

[7] 江耀輝，王喆，鄭汝杰，等.JCSA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)中國(guó)變異型心絞痛患者的預(yù)后評(píng)估[J].臨床心血管病雜志，2020，36（9）：819-823.

[8] 齊景紅，郭振軍，牛玉軍.多層螺旋CT圖像質(zhì)量對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄診斷的影響及狹窄評(píng)價(jià)[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2020，27（11）：1377-1380.

[9] 周紀(jì)寧，左進(jìn)，楊劍雪，等. 心率恢復(fù)性在活動(dòng)平板試驗(yàn)診斷冠心病中的臨床意義[J]. 疑難病雜志，2014，13（12）：1223-1225.

[10] 趙航，汪立杰，金元哲.血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)在冠心病特殊人群中的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2020，41（12）：1272-1275.

[11] 方燕齡，魏裕濤，肖新懷，等.老年2型糖尿病伴冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者的生存質(zhì)量影響因素分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2020，36（23）：3250-3255.

[12] 胡曉鴻，陳秀梅，李雪梅.“新媒體”管理對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者院內(nèi)并發(fā)癥及院外自我管理能力的影響[J].心肺血管病雜志，2020，39（11）：1364-1367.

[13] 劉思緒. 基于心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指標(biāo)的多因素回歸分析模型對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)研究[D].遵義：遵義醫(yī)科大學(xué)，2020.

[14] 張小崗，鄧衛(wèi)寧.平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)聯(lián)合12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)冠心病的診斷價(jià)值[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2020， 5（22）：107-108，111.

[15] 張華勝，王鈺.心臟康復(fù)治療冠心病的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2020，41（7）：701-705.

[16] Sun JL. Han R. Guo JH. et al. The diagnostic value of treadmill exercise test parameters for coronary artery disease [J].Cell Biochem Biophys，2013，65（1）：69-76

[17] 汪媛.運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)聯(lián)合DCG檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者診斷符合率的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2020， 26（35）：68-70.

[18] 張玉娟. 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后心率恢復(fù)延遲對(duì)冠心病診斷價(jià)值的研究[D].蘇州：蘇州大學(xué)，2020.

[19] 文佳穎. 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與冠狀動(dòng)脈CT血管成像對(duì)冠心病診斷價(jià)值的對(duì)比分析[D].杭州：浙江大學(xué)，2018.

[20] 張麗婷. 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)慢性完全閉塞性冠狀動(dòng)脈病變患者PCI術(shù)前療效預(yù)測(cè)的研究[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2011.

[21] 陳菲. 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、冠脈CTA及冠脈造影對(duì)冠心病診斷的臨床研究[D].十堰：湖北醫(yī)藥學(xué)院，2019.

（收稿日期：2021-03-17）