加用和胃鎮逆湯治療膽汁反流性胃炎寒熱錯雜證臨床觀察

陳勇華，李英荃，張 財，覃曉文，黃昕紅

（來賓市人民醫院，廣西 來賓 546100）

膽汁反流性胃炎（bile reflux gastritis，BRG）是由于膽汁反流形成化學刺激引起的胃黏膜慢性炎癥，是消化科常見病，屬于慢性胃炎的一種，又稱堿性反流性胃炎［1］。本病臨床表現無明顯特異性，部分患者表現為腹痛、腹脹、燒心、胸痛等，故存在一定的誤診率。現階段，膽汁反流性胃炎的病因及發病機制尚未完全明確，分為原發性和繼發性，幽門、十二指腸協調運動失調所致十二指腸液反流多認為是原發性，繼發性多見于術后患者［2］。目前臨床上治療要點為中和膽酸、保護黏膜、促進胃腸動力、抑制胃酸分泌、外科手術等。由于膽汁反流性胃炎治療的時間較長，患者的依從性較差，故大大降低了治愈率，同時復發率逐年上升，故中醫藥越來越多地被應用于此病的治療，效果顯著。本研究通過觀察及比較患者臨床癥狀、胃內24 h 膽汁變化來評價和胃鎮逆湯對寒熱錯雜證膽汁反流性胃炎患者的療效，進一步探討中醫藥在BRG 治療中的作用，為臨床醫生提供更多診治思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 所有病例均為2018 年3 月至2019 年12 月期間在我院門診就診的患者。治療組和對照組的病患采用隨機數字表法進行分配，每組36例。治療組男16 例，女20 例，年齡18～65（51.17±7.51）歲，病程2～4（3.12±1.31）年；對照組男16 例，女20 例，年齡19～64（51.00±7.14）歲，病程2～4（3.57±1.55）年。經統計學檢驗，兩組病例性別構成比、病程、年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標準

1.2.1西醫診斷標準 參照中華醫學會消化病學分會2017 年發布的《中國慢性胃炎共識意見（2017年，上海）》［3］。具體如下：①患者可出現慢性上腹痛、飽脹不適、嘔吐苦水等；②胃鏡下可見充血性黏膜紅斑，或散在出血點及糜爛灶，黏膜腫脹，膽汁附著。

1.2.2中醫證候診斷標準 參照《中國慢性胃炎共識意見（2017，上海）》［3］及《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［4］，具體如下。主癥：①胃脹或疼痛；②反酸；③胃納減退；④口干口苦；⑤肢冷、大便爛。次癥：①噯氣；②胃中灼熱。舌脈：舌淡，苔薄白，脈弦數。證型確定：具備主癥2項和次癥1～2項，即可診斷為膽汁反流性胃炎寒熱錯雜證。

1.3納入標準 ①符合西醫診斷標準和中醫證候診斷標準；②性別不限，年齡在18～65 歲；③能接受中藥治療；④有自主行為能力，對治療方案理解并知情同意，自愿參加并配合研究進行。

1.4排除標準 ①同時存在嚴重消化系統疾病，如萎縮性胃炎、消化性潰瘍、胃癌等；②合并有精神疾病以及心、腦、腎等嚴重疾病。

1.5治療方法

1.5.1對照組 對照組口服泮托拉唑鈉腸溶膠囊（杭州中美華東制藥有限公司生產，國藥準字H20010032），每次40 mg，每日1次，餐前服。

1.5.2治療組 予口服自擬中藥和胃鎮逆湯煎劑和泮托拉唑鈉腸溶膠囊治療。和胃鎮逆湯方劑組成：制半夏15 g，黃芩9 g，黃連3 g，旋覆花12 g，紅棗10 g，代赭石10 g，干姜9 g，黨參12 g，生姜3 g，炙甘草6 g。單味中藥均為中藥免煎配方顆粒（廣東一方制藥有限公司生產，國藥準字H20031110），每日1 劑，分2 次溫開水沖服。泮托拉唑鈉腸溶膠囊用法用量同對照組。

兩組患者治療期間不得服用其他影響結果的藥物，禁食生冷、辛辣刺激食物，保持情緒穩定，療程均為2個月。

1.6觀察指標 ①兩組臨床總療效。②兩組治療前后中醫證候評分。③采用動態反流膽汁監測儀檢測患者24 h 膽汁反流情況，包括反流總次數、反流時間超過5 min 的次數、單次最長反流時間。④治療期間兩組出現的不良反應。

1.7療效評定標準

1.7.1綜合療效評定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［4］、《慢性胃炎中西醫結合診療共識意見（2011 年，天津）》［5］擬定。痊愈：癥狀消失，胃鏡下無膽汁反流，黏膜無充血性紅斑，無附著黏液，無出血、糜爛。顯效：癥狀基本消失，胃鏡下黏膜充血斑、糜爛、出血基本消失，膽汁反流情況明顯改善。有效：癥狀稍有改善，胃鏡下黏膜局部有充血紅斑，少見出血、糜爛灶，膽汁反流情況有輕微改善。無效：癥狀無緩解甚至加重，胃鏡下黏膜充血水腫明顯，可見較多出血、糜爛灶，膽汁反流無改善甚至加重。

1.7.2中醫癥狀積分標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［4］，對患者治療前后各項癥狀（胃脘疼痛、飽脹感、灼熱感、噯氣、反酸）進行評分。根據患者的癥狀嚴重程度進行記分：無癥狀記0分；癥狀輕微為1分，日常生活不受影響；癥狀較重且輕微影響到患者的日常生活記2分；癥狀嚴重，無法進行正常日常生活記3分。

1.7.3膽汁反流情況的測定 所有患者均予床旁心電監護，觀察生命體征變化。操作前禁食禁飲6 h，使用利多卡因噴霧進行鼻部麻醉，插管深度達到下食管括約肌5 cm 的位置，固定后連接24 h 膽汁檢測儀（瑞典Metronic Synectics 公司生產）開始檢測。

1.8胃鏡檢查方法 兩組患者分別于治療前后行無痛胃鏡檢查，操作者均為同一人，為資深消化科醫師，重點觀察患者胃黏膜病變情況及膽汁反流情況，注意記錄操作過程中或麻醉過程中出現的不良反應。

1.9統計分析 使用SPSS 22.0 統計軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，使用t檢驗，計數資料以率表示，使用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析，P＜0.05則認為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 治療組總有效率為94.4%；對照組總有效率為77.8%，治療組療效優于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 （例）

2.2兩組中醫癥狀積分比較 兩組患者治療前各項癥狀積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療組及對照組治療后各項癥狀均較治療前改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組治療后比較，治療組在胃脘疼痛、反酸、噯氣、飽脹感、灼熱感方面改善均較對照組明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組中醫癥狀積分比較 （分，±s）

表2 兩組中醫癥狀積分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組對照組n 36 36時間治療前治療后治療前治療后胃脘疼痛3.17±1.52 0.50±0.14①②3.56±1.59 1.33±0.55①飽脹感2.72±1.03 0.28±0.08①②2.89±1.55 0.89±0.09①灼熱感2.28±0.94 0.17±0.06①②2.11±0.79 0.72±0.16①噯氣1.67±0.69 0.28±0.05①②2.17±1.09 0.78±0.08①反酸1.61±1.07 0.17±0.06①②2.11±0.19 0.67±0.05①

2.3兩組治療后胃內24 h 膽汁反流情況比較 療程結束后治療組患者24 h 內膽汁反流次數、最長反流時間、反流超過5 min次數少于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義。見表3。

表3 兩組治療后胃內24 h膽汁反流情況比較 （±s）

表3 兩組治療后胃內24 h膽汁反流情況比較 （±s）

注：與對照組比較，①P＜0.05

組 別治療組對照組n 36 36反流次數（次）35.33±3.88①45.44±7.60最長反流時間（min）34.08±4.58①51.58±6.95反流超過5 min次數（次）4.03±1.52①10.00±1.90

2.4不良反應 兩組患者出現的不良反應較輕微，癥狀均短暫出現后自行消失，兩組不良反應率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療過程中均無患者退出。詳見表4。

表4 兩組不良反應發生率比較 ［例（%）］

3 討 論

BRG 是消化系統常見疾病，臨床上將出現于非手術胃的BRG 稱作原發性膽汁反流性胃炎（primary bile reflux gastriti，PBRG），將出現于胃幽門手術后大量膽汁反流誘發的胃炎稱作繼發性膽汁反流性胃炎（secondary bile reflux gastritis，SBRG）［6］。BRG 約占慢性胃炎的22.6%［7］。BRG 患者常以腹痛、腹脹、反酸、噯氣、燒心為主，病情頑固，易反復發作，嚴重影響患者生活質量，并造成較大的經濟負擔。

迄今為止膽汁反流性胃炎的病因和發病機制仍未完全明確，鄭忠法等［8］認為Hp感染是引起膽汁反流性胃炎的致病因素之一。章小平等［9］指出BRG 的產生多與胃腸動力功能紊亂、支配胃腸的植物神經功能失調、膽道疾患導致膽汁分泌或排泄異常有關，其中幽門螺桿菌感染不容忽視。張舉垚等［10］認為精神心理因素可能是PBRG發病原因并可能在發病機制中發揮著一定作用。隨著臨床研究的不斷深入，目前認為BRG 臨床發病機制主要為膽汁分泌或排出障礙導致大量膽汁通過十二指腸乳頭排入胃內，由于膽汁含有較多的消化酶，形成一種化學性刺激，對胃黏膜刺激損傷嚴重，導致患者出現相關臨床癥狀［11］。

BRG 在中醫并無特定病名，可參考“膽癉”“吞酸”“吐酸”“痞滿”、“胃脘痛”等進行辨證論治?！夺t林繩墨》曰：“吞酸者，胃口酸水攻激于上，以致咽溢之間，不及吐出而咽下，酸味刺心，有若吞酸之狀也?！薄秹凼辣Ｔ吩唬骸帮嬍橙胛福粷駸嵊舳?，食不得化，故作吞酸?！薄蹲C治匯補》曰：“吞酸為中氣不舒，痰涎郁滯，須先用開發疏暢之品?！惫时静〉牟∥辉谖?，并與脾肝腎密切相關。寒、熱共同侵襲為寒熱錯雜證BRG 主要病機，故治療上應將辛溫除寒、疏胃瀉火作為治療原則［12］。目前研究表明中醫藥在治療BRG 方面具有明顯優勢［13-16］。

和胃鎮逆湯的組方思路來源于經方半夏瀉心湯和旋覆代赭石湯，兩方均為漢代醫圣張仲景創立，首見于《傷寒論》。方中半夏為胃病止吐常用藥，既能燥濕化痰，又擅長降逆以和胃，還可辛散消痞，旋覆花性溫，治痰濁中阻、胃氣上逆之噯氣、嘔吐，二者共為君藥；代赭石重鎮降逆，善于降胃氣，與旋覆花等降逆止嘔之品同用可加強君藥降上逆之胃氣，是為臣藥；黃連、黃芩入胃、膽經，苦寒清熱，兩者合用瀉火解毒，干姜辛熱歸脾胃經，功善溫中逐寒，為溫暖中焦之要藥，三藥辛開苦降、清胃溫脾、寒熱并調；黨參、紅棗、生姜、炙甘草均為補益脾胃藥物，共用以補中益氣，防溫燥過度、津液不足導致的脾胃虛弱。諸藥合用既能調節BRG之“脾胃失和、胃氣上逆”，又兼顧疏肝理氣、寒熱并調，切合BRG的病機，故收良效。

本研究顯示，和胃鎮逆湯聯合泮托拉唑鈉腸溶膠囊治療BRG 寒熱錯雜證患者的臨床療效優于單用泮托拉唑鈉腸溶膠囊，且療程結束后治療組24 h 內膽汁反流次數、反流超過5 min 的次數以及最長反流時間均少于對照組，說明和胃鎮逆湯聯合泮托拉唑鈉治療方案可明顯改善BRG 患者的反流情況。綜上，在常規西藥治療基礎上，聯合和胃鎮逆湯能夠顯著改善患者臨床癥狀，臨床療效優于西藥治療，療效確切且安全，值得推廣應用。