中藥治療巨大子宮內膜異位囊腫1例

曹如夢，張 麗

（1．安徽中醫藥大學附屬蕪湖市中醫醫院2019級碩士研究生，安徽 蕪湖 241000；2．安徽省蕪湖市中醫醫院，安徽 蕪湖 241000）

現代醫學對于較大體積的子宮內膜異位囊腫多采用手術治療，但手術治療復發率高，激素治療副作用明顯。現介紹一例較大體積子宮內膜異位囊腫中藥保守治療成功自然妊娠的案例，探討較大體積的內異癥囊腫中藥治療的可行性。

1 病 案

周某，女，28歲，2019年9月29日初診。經行下腹痛進行性加重10年余，體檢發現盆腔包塊10天。平時月經尚規則，12歲初潮，初潮1年后出現經行下腹痛，呈進行性加重，5～6d/30～37d，LMP為9月12日，5天凈，量中等，色暗紅，大量血塊，腹痛明顯，腰酸，經前胸部脹痛明顯。10天前于外院體檢時發現盆腔巨大包塊，為求保守治療，遂至我院門診就診。體健，已婚未育，有生育要求。查體示神清，精神可，舌暗紅苔薄白，脈弦澀。專科檢查示外陰為已婚式，陰道暢，宮頸光滑，宮體后位、大小正常。左側附件區可捫及囊性包塊，大小約10cm×10cm，粘連固定，壓痛弱陽性，右側附件區無明顯壓痛。2019年9月29日輔助檢查陰道超聲示左側附件區囊腫（93mm×83mm×84mm），內膜厚12mm。血腫瘤指標糖類抗原CA-125為480 U/mL。中醫診斷為癥瘕（氣滯血瘀證）。西醫診斷為盆腔包塊性質待查（子宮內膜異位癥？）。患者盆腔包塊體積較大，達到手術標準，癥狀符合子宮內膜異位癥，建議住院手術治療，行病理學檢查進一步明確診斷。患者強烈拒絕手術，要求中醫保守治療。治以行氣止痛，軟堅散結。方用散結逐瘀湯加減。藥用炙鱉甲（先煎）15g，煅龍骨（先煎）15g，煅牡蠣15g（先煎），當歸10g，炒白芍10g，炙黃芪10g，醋延胡索10g，夏枯草10g，鹽橘核10g，郁金10g，生地10g，甘草6g。共28劑，日1劑，水煎服，早晚溫服（煎藥后藥渣熱敷于下腹部）。2019年11月3日二診，查婦科超聲示盆腔囊腫（90mm×75mm），陶氏窩掃及深約20mm游離液暗區，內膜厚9.7mm。守前方去夏枯草，共28劑。2019年12月22日三診，查婦科超聲示左側巧克力囊腫（84mm×86mm），內膜厚9mm。建議試孕3個月，不成功則考慮手術，患者仍排斥手術治療，守前方7劑，經凈后3天開始服藥。繼續試孕，測算排卵日期、指導同房時間。2020年4月28日因“停經40余日”復診。LMP為3月18日，5天凈、量少、色暗紅、少量血塊，輕微腹痛、腰酸，經前胸部脹痛。4月27日自測尿HCG陽性，近1周偶有下腹部墜脹不適及腰酸，無陰道出血。查體示神清，精神可，舌暗淡，苔薄白，脈沉滑。輔助檢查示血HCG42723.5mIU/mL，雌二醇683 pg/mL，孕酮22.9ng/mL。血腫瘤指標示糖類抗原CA-125為167U/mL。中醫體質辨識為平和質、偏血瘀。婦科超聲示宮內早孕（約6W＋0D），可見原始心管搏動，盆腔囊腫（90mm×87mm×83mm），考慮巧囊可能。中醫診斷為胎動不安（腎虛證）。西醫診斷為早孕、子宮內膜異位癥。盆腔包塊較前未見明顯增大，血CA-125水平顯著下降，現成功妊娠，后續予以保胎治療。予地屈孕酮片10mg，日2次。聯合壽胎丸加減以補腎益氣，固沖安胎。藥用菟絲子15g，桑寄生15g，炒白術10g，太子參15g，續斷10g，黨參10g，鹽杜仲10g，大棗10g。共28劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。囑注意休息、避免同房、合理飲食、心情舒暢。2020年5月18日復診，查血HCG 188616 mIU/mL，雌二醇大于1000 pg/mL，孕酮27.9 ng/mL。糖類抗原CA-125為123 U/mL。婦科超聲示宮內早孕（約9W＋1D），胚芽25mm，可見原始心管搏動，左側卵巢囊腫（90mm×73mm），考慮巧囊。2020年6月7日婦科超聲示宮內單胎，胎兒大小12W＋1D，NT 1.5mm，盆腔囊腫（79mm×67mm）。2020年7月5日婦科超聲示，宮內妊娠，單活胎，胎兒大小15W6D±，盆腔巧克力囊腫（84mm×35mm）。后多次復診，超聲示胎兒發育良好，盆腔包塊體積逐漸縮小。用藥期間未見明顯不良反應。2020年11月24日自然分娩，2021年1月11日再次就診，查體示神清，精神可，舌紅苔白略膩，脈弦細。婦檢示外陰為經產式，陰道暢，宮頸光滑。宮體后位，大小正常。左側附件區可捫及囊性包塊，大小約6cm×5cm，粘連固定，壓痛弱陽性，右側附件區查體陰性。婦科超聲示卵巢囊腫（66mm×45mm），考慮巧克力囊腫可能，內膜厚6.8mm。血腫瘤指標示糖類抗原CA-125為52.4 U/mL。予常規消毒下行診刮、上曼月樂環1枚。術后予抗生素口服預防感染，囑1個月內禁止同房及盆浴。

2 體 會

子宮內膜異位癥（endometriosis，Ems）是指具有生長功能的子宮內膜組織（腺體和間質）出現在子宮腔被覆黏膜及宮體肌層以外的雌激素依賴性疾病［1］。主要臨床表現有繼發性痛經進行性加重、盆腔包塊、不孕等。我國育齡女性內異癥的發病率約為10%［2］，且有上升趨勢。研究顯示，內異癥女性中約40%～50%最終發展為不孕癥［3］。且內異癥導致的不孕具有早期流產或復發性流產的傾向［4］。Buya los RP等［5］認為內異癥可導致盆腔內微環境、盆腔解剖結構、子宮內膜容受性及卵巢功能改變，這些因素均可影響排卵及受精卵著床，并提出了“內異癥性不孕癥”的概念。

內異癥的發病機制尚不明確，目前治療上以藥物治療和手術治療為主，可結合輔助生殖技術治療內異癥導致的不孕。但激素類藥物易導致圍絕經期癥狀，手術治療痛苦較大，且復發率高［1］，體外受精胚胎移植費用高昂，且成功率不能保證。

本病按癥狀屬中醫“痛經”、“癥瘕”、“無子”等范疇內，與“血瘀”密切相關，治療應以活血化瘀、軟堅散結為原則。研究發現中醫藥配合激素療法能夠有效緩解圍絕經期癥狀，降低不良反應發生率，尤其在調經助孕及內異癥術后調理及預防復發上具有優勢。該患者具有進行性加重的痛經，下腹部可捫及包塊，壓痛弱陽性，血腫瘤指標CA-125明顯增高，超聲提示子宮內膜異位癥，合并有不孕癥，內異癥的臨床診斷明確。且左側附件區囊腫（93mm×83mm×84mm），達到手術指征，因患者堅決拒絕手術治療，故予以中藥保守治療，方擬散結逐瘀湯加減。方中炙鱉甲、煅龍骨、煅牡蠣軟堅散結，夏枯草散結消腫，醋延胡索、郁金行氣活血止痛，炒白芍養血柔肝，炙黃芪補氣健脾，當歸補血活血，生地養陰生津，甘草益氣健脾、調和諸藥。藥渣熱敷于下腹部，藥力借熱力直入病灶，加強局部治療效果。后盆腔包塊體積逐漸減小，血清CA-125水平下降，故在成功妊娠后以壽胎丸加減保胎治療。方中菟絲子、桑寄生補腎安胎，鹽杜仲、續斷補肝腎、強筋骨、安胎元，炒白術健脾安胎，太子參、黨參、大棗增強炒白術益氣健脾之功。后胎兒發育良好，成功自然分娩。

但應注意的是內異癥存在惡變可能，內異癥罹患卵巢癌的發病風險為1.3～1.9［6］。內異癥相關性不孕癥的病史越長、年齡越大，卵巢癌的發病風險越高。內異癥惡變多數發生在卵巢，占惡變的80%以上［7］。卵巢內異癥囊腫體積越大、增長越快、血流越豐富，內異癥的惡變率越高。發病年齡較遲、疼痛節律改變、血清CA-125水平極高（除外感染或子宮腺肌病）也是內異癥惡變的高危因素［1］。患者病史較長，包塊位于卵巢，且體積大于10cm，初診時血清CA-125為480 U/mL，存在多種高危因素，建議手術治療行病理檢查，因患者堅決拒絕手術，故予告知風險，囑定期復查婦科超聲及監測血清CA-125水平。

3 小 結

該病例的突出特點為盆腔子宮內膜異位癥囊腫體積較大，采用純中藥治療效果較明顯，且成功自然妊娠獲得胎兒，故純中藥治療較大體積的內異癥包塊存在可行性。但因體積較大的內異癥囊腫，尤其是卵巢巧克力囊腫，存在破裂、蒂扭轉及惡變可能，故仍推薦手術治療并常規行病理檢查。中藥治療子宮內膜異位癥在調經助孕方面具有優勢，故臨床可以中藥調經助孕加手術聯合治療子宮內膜異位癥導致的不孕癥，或可提高內異癥的妊娠率。