腫瘤患者食欲減退的評估和護理研究進展

王 黎, 叢明華, 何瑞仙, 董 雪

(中國醫學科學院腫瘤醫院, 1. 特需醫療部, 2. 綜合科, 3. 護理部, 北京, 100021)

食欲減退是腫瘤患者常見的癥狀之一。食欲是一種主觀感受，受下丘腦弓狀核，腦孤束核的中樞神經遞質及外周激素的共同調節[1]。食欲可通過刺激機體攝入食物為機體供能，因而被視為能量攝入和消耗的橋梁，大多數進展期腫瘤患者會發生腫瘤相關性食欲改變?；熀头暖煏p輕患者的饑餓感[2], 手術會使患者的飲食形式局限化，腫瘤導致的抑郁、焦慮也會使患者對食物喪失興趣[3]。食欲減退嚴重影響了惡性腫瘤患者的生活質量，直接導致患者營養攝入不足，影響治療效果和預后。但目前臨床護理當中對于食欲減退相關的癥狀管理尚未普及，對患者食欲還未形成統一標準的評估和系統的管理，本研究針對腫瘤患者食欲減退的概念、影響因素、評價方法、護理干預進行綜述，為腫瘤患者食欲改善的臨床實踐和研究提供參考，以進一步提升患者的營養狀況和預后水平。

1 腫瘤患者食欲減退概述

腫瘤患者食欲減退是指患者由腫瘤本身或抗腫瘤治療引起的不想進食或進食量顯著減少。研究[4-5]認為腫瘤導致的食欲減退又稱癌性厭食(CA), 是指腫瘤患者進食欲望下降或喪失，引起食物攝取減少，伴或不伴有體質量丟失，發病率為14%～55%。在厭食初期，患者通常描述有“想吃但沒有食欲”的感覺，在進餐過程中患者出現無征兆地食欲降低或食欲全無[6]。厭食所致的持續體質量丟失會導致患者發生惡病質，被稱為癌性厭食-惡病質綜合征(CACS), 是以瘦體組織丟失為主要特征，進行性體質量下降、厭食、低蛋白血癥、炎癥反應為主要表現的綜合征，伴或不伴乏力、貧血、水腫[7]。CACS是腫瘤患者常見的綜合征，超過50%的腫瘤患者會出現CACS[8]。癌性厭食從病因上可分為原發性厭食和繼發性厭食，原發性厭食與神經激素信號傳導途徑、細胞因子、腫瘤壞死因子α以及外周食欲信號有關[9]。繼發性食欲減退則是指由于疾病癥狀、治療或其他相關因素導致的患者進食障礙[10], 一般原發性厭食與繼發性厭食可能共存。

食欲減退除表現為厭食外，也包含有早期飽腹感、味覺嗅覺改變、食物偏好改變或遇到特定食物時感到“惡心”等，其中對“早飽”的研究較為多見。一項對128例腫瘤患者進行的橫斷面調查的研究當中, 61.7%的患者存在食欲變化, 31.0%的患者存在厭食, 13.3%的患者存在早飽, 17.2%的患者2種癥狀均有[1]?！霸顼枴痹诓煌芯恐杏泻艽蟛町?，發生率為13%～61%?！霸顼枴辈]有統一的定義，既往研究中對“早飽”的定義主要包括“能快速填飽肚子”“腹部飽脹”“容易產生飽腹感但食欲很好”等。與厭食相比，“早飽”常常被醫護人員和患者忽視[11]。評估患者屬于厭食或“早飽”，對于對癥選擇相應的藥物治療和干預方式有很大意義。

2 腫瘤患者食欲減退的影響因素

2.1 生理因素

腫瘤導致的機械性進食障礙是造成患者食欲減退的主要原因之一，機械性進食障礙主要出現于頭頸部腫瘤以及消化道腫瘤患者，原因包括咀嚼吞咽障礙、胃腸道梗阻、腹水或腫瘤占位導致的胃內容量減少。肝癌導致的肝功能障礙會引發患者食欲減退，原發性腦腫瘤或腦轉移患者可由于腦部腫瘤壓迫下丘腦產生中樞性食欲減退，另外腫瘤引發的疲勞、疼痛以及腫瘤細胞的代謝產物乳酸、酮體也可引起患者出現惡心、食欲下降[12]。

2.2 心理因素

腫瘤的發生通常會使患者出現一系列的負面情緒，包括悲傷、憤怒、沮喪、不確定、恐懼、絕望、無助等。這些情緒導致的心理壓力可誘發機體應激反應，釋放出一系列炎癥因子引發代謝紊亂影響進食。同時，對于部分已發生食欲減退的患者而言，飲食通常會與生存功能相關。嚴重的或可見的食欲不振和體質量減輕會給患者帶來負面含義，患者會產生離死亡更接近的負面心理[13]，多種因素增加了患者的進食壓力。

2.3 治療因素

抗腫瘤治療如放療、化療的副反應會影響患者的進食，頭頸部放療導致的口腔黏膜炎、口干、晨起唾液分泌減少等情況會引起患者進食的愉悅感降低，抗拒進食，從而降低食欲?；熕幬飼е禄颊甙l生味覺障礙，包括味幻覺(沒有外部口腔刺激的味覺異常)、味覺倒錯(特定刺激引起的味覺異常)、味覺恐懼(對特定口味的厭惡)、味覺減退、味覺亢進和味覺喪失[14], 從而影響患者的進食欲望?；熎陂g味覺障礙的發生率達50%～75%[15], 女性對氣味的敏感性高于男性，年輕患者多于老年患者。化療患者通常會在經歷了食物攝入后的惡心、嘔吐而獲得習得性食物厭惡[16]?；熎陂g的飲食指導也限制了患者對食物的選擇，從而降低了食物的適口性。這些與治療相關的因素相互作用改變了患者的口味，限制了食物攝入的多樣性，從而弱化了患者食欲。

3 食欲的評價方法

3.1 食欲變化自我評估

食欲變化自我評估要求患者對30 d食欲變化進行評估，將當前食欲與上個月的食欲狀況進行比較，評定結果為增加、減少或不變，這是一個定性評估的方法[17]。通?？梢宰鳛樵u估食欲時的第一個問題。

3.2 視覺模擬量表

視覺模擬量表(VAS)主要用于記錄患者的主觀感覺，評估食欲時使用100 mm的線, 0分一端表示完全沒有食欲, 100分一端表示食欲非常好，由患者自行選擇線上一點表示自己的食欲感受，分數越低提示食欲越差，在腫瘤患者中分數<70分(70 mm處)可界定為食欲不振, <50分(50 mm處)為厭食[18]?？紤]到食欲會由多方面感受綜合而成，所以該量表還設計了7個問題用于更全面的評估[19]。每個問題分別采用量表進行評估，綜合評估結果用于體現患者的食欲狀況。該量表簡單、直觀，適合快速評估以及跟蹤食欲變化，而不是在特定的時間點診斷厭食。但需要對評估結果進行測量并手動登記數據，現可用電子產品如IPAD進行直接輸入評估。

3.3 腫瘤患者食欲癥狀問卷

腫瘤患者食欲癥狀問卷(CASQ)是英國諾丁漢大學營養學部V. HALLIDAY教授通過一系列的研究證實，將營養食欲問卷(CNAQ)進行改進形成了腫瘤患者食欲癥狀問卷，可預測腫瘤患者的體質量丟失[20]。該量表使用簡單，操作與評價容易實施且具有較好的信度和效度，可用于科研和臨床研究。2018年趙曉鵬等[21]在其基礎上進行漢化，問卷由12個條目構成，計分按原作者的計分方法。每一條目得分范圍為0～4分，該問卷總得分范圍為0～48分，總得分越低代表患者食欲越差。其內部一致性信度由Cronbach′s α系數進行評估，結果為0.436, 結構效度驗證中各條目的因子負荷絕對值為0.481～0.893。

3.4 食欲不振/惡病質綜合征治療功能性評價量表與食欲不振/惡病質亞表

食欲不振/惡病質綜合征治療功能性評價量表與食欲不振/惡病質亞表(FAACT-A/CS)是由歐洲臨床營養與代謝學會(ESPEN)認可的厭食癥/惡病質診斷工具，該量表來源于評估慢性疾病患者生活質量的問卷FACT-G。該問卷包含問題用于評估身體健康7項、社會/家庭健康7項、情感健康6項、功能健康7項、與醫生的關系2項。FACT-G可以計算總分，也可以計算各子量表的單獨分數，分數越高表明生活質量越好。后期在FACT-G的基礎上添加了18項以創建了FAACT-A/CS, 2001年由RIBAUDO等[22]將A/CS項目縮減到12項，并對其信效度進行了驗證，顯示了良好的內部一致性和可靠性, Chronbach′s α為0.83。該量表可以對厭食癥進行定量和定性的診斷，每項分值使用李克特分級法對應0～4分，總分為0～48分，分數越低表示食欲越差。計分標準由FACIT手冊提供。該量表建議針對于腫瘤患者總分≤37分為食欲不振, <24分可考慮存在厭食癥[22]。也有研究認為，利用該截斷值會低估患者厭食率，ESPEN后建議將截斷值提高到30分。

3.5 簡易厭食問卷

DAVIS MP等[9]認為FAACT-A/CS的12個問題對于正在接受姑息治療的晚期癌癥重病患者來說可能太過復雜，而急性入院或門診患者除了厭食問題外還有很多癥狀需要評估，所以開發了一種更為簡單的簡易厭食問卷(SAQ), 方便檢測厭食的存在以及其變化。問卷的在同一時間點的Chronbach′s α為0.64(95%置信區間為0.63～0.66), 隨時間變化時Chronbach′s α為0.53(95%置信區間為0.41～0.63)。腫瘤患者的厭食常伴有多種其他癥狀，如口干、便秘和早期飽腹感。早期飽腹感是癌癥的預后因素，但簡化厭食問卷無法進行評估，因此不推薦使用簡化問卷作為“早飽”的篩查工具。隨著患者生存期的延長，包括食欲改善的可能性，簡化厭食問卷中的問題可修改，更便于在臨床測試以及預測生存期中的使用，以提高范圍上限來對患者進行食欲縱向追蹤。

3.6 簡化營養食欲評估表

簡化營養食欲評估表(SNAQ)[23]是改編自CNAQ的食欲評估問卷，共包括4個條目，各條目分為5個等級，總得分范圍為4～20分, Chronbach′s α為0.82。SNAQ可預測社區人員及養老院老年人的體質量下降，當研究對象為社區人員時, SNAQ得分<14分可提示其食欲較差。但對于腫瘤患者，尚未有相關研究。該問卷現已被翻譯為英語、葡萄牙語等進行應用。

食欲是一種潛在的感受，食欲評估的研究通常著眼于食物攝入量、患者狀態表現，機體功能和臨床結果的相關性。然而，使用這些變量可能存在很多混雜因素。例如，食物攝入不僅可能因為厭食而受到阻礙，而且還可能由于吞咽困難或患者拒絕引起，考慮其難以直接測量，有必要選擇合適的評估工具，以確保收集數據結果和結論的有效性。

4 食欲干預措施

4.1 飲食或營養干預

4.1.1 飲食方式: 腫瘤治療會引發患者味覺及嗅覺改變，為了增加腫瘤患者的食物攝入量，需要考慮選擇合適的烹調方法以及食物的適口性。研究[16]發現，在腫瘤治療過程中，口味溫和、平淡、質地柔軟的食物以及水果、涼的菜肴更受腫瘤患者的偏愛。而過熱和辛辣的食物會引起口腔潰瘍和喉嚨灼熱感，肉類的腥味，重口味食品、油炸食品或過于濃郁的奶制品容易引起惡心。針對患者不同的食欲減退癥狀，應采用相應的飲食護理對策以預防由于食欲減退所導致的營養攝入不足[24]?！霸顼枴钡幕颊呖刹捎蒙偈扯嗖?，小口進食，勿過飽、過餓，隨身準備食物在饑餓時隨時進食; 優先選取高營養密度且偏愛的食物，正餐選擇固體食物，正餐之間可補充有營養的液體食物，減少胃內的飽脹感; 營造舒適的進餐環境，如干凈整潔的環境，輕松的音樂，避免處于高溫、通風不良或有油煙味的環境?？诟傻幕颊咭诉x用質地松軟、濕潤或含有湯汁的食物，或食用酸甜口味的食物刺激唾液的分泌。進食困難或進食疼痛的患者可選擇易于咀嚼且細碎的食物，可使用吸管攝取流質食物，餐后漱口。視覺食物線索可促進食欲行為相關神經活動加強[25], 因而觀看食物相關的視頻影像、圖片或是聲音對患者造成的感官刺激會帶來促進食欲的效果。

4.1.2 口服營養補充劑: 鋅是維持和修復味蕾的重要元素。鋅影響味覺蛋白的合成，增加唾液中的鈣濃度[26]。鋅的攝入有助于修復患者的味覺改變，從而增進食欲。鋅普遍存在于肉類、谷類、豆類以及牡蠣等天然食品中。生姜含有6-姜辣素、鋅和姜酚等有效化學成分[27-28]，有益于食欲的促進。目前生姜已被證明在減少因化療引起的惡心、妊娠劇吐和術后惡心等方面有療效，具有積極的胃調節作用[29]。BHARGAVA R等[30]在一項納入15例癌癥姑息治療患者的實驗中，患者每日服用1 650 mg姜膠囊1次，為期14 d, 實驗結果證明服用生姜對厭食癥-惡病質綜合征患者胃肌電圖活動有正面影響。以消化不良癥狀為主，反流樣癥狀、潰瘍樣癥狀均明顯減輕，加拿大衛生部天然保健品管理局批準和建議姑息治療導致厭食患者每日可堅持服姜。

魚油中含有長鏈多不飽和脂肪酸、二十二碳六烯酸(DHA)和二十碳五烯酸(EPA)，能夠干擾炎性細胞因子合成，因此可對癌性厭食發揮治療作用。動物研究中發現，小鼠使用二十碳五烯酸(EPA)能夠在腫瘤誘導的惡病質中穩定體重的減輕，延遲腫瘤引起的厭食發生，逆轉體質量下降[31]。但對于單獨使用魚油對腫瘤患者的食欲改善效果還需進一步研究，由于魚油膠囊通常體積較大，適口性低，所以會影響患者服用的依從性，尤其是在每日使用劑量的上限和下限，以及可產生效果的服用周期上還需進一步探索。

椰子油富含中鏈脂肪酸，被發現可抑制患有結腸和乳腺腫瘤實驗動物體內致癌物質的誘導。馬來西亞學者在研究初榨椰子油對乳腺癌患者6周期化療期間生活質量的影響中發現，服用椰子油的干預組患者功能狀態和整體生活質量均有改善，疲勞、睡眠障礙和食欲不振的癥狀在干預后也有所減輕[32]。這可能是由于椰子油富含的月桂酸具有改善營養吸收和能量代謝的作用，從而產生積極的臨床作用。

4.1.3 營養咨詢: 食欲減退會導致患者發生營養攝入不足，更容易引發癌性厭食-惡病質綜合征。營養咨詢作為一線營養干預措施[33], 旨在為患者提供對營養知識，從而使飲食習慣發生持久的改變，維持良好的營養狀況。營養咨詢的內容主要涉及靜息能量消耗、生活方式、疾病狀態、當前攝入量、食物偏好和癥狀[34]。護士可以通過咨詢為患者指定食物的類型、數量、用餐次數、用餐頻率以及每日所需的卡路里/蛋白質數量，提供有關治療中可能出現的營養飲食問題，如何將治療副作用降至最低，提供高熱量食物和快速簡便的烹飪理念，以保證充足的能量和蛋白質攝入，實現營養目標。營養建議應盡可能接近患者日常的飲食模式、食物類型、食物量和全天進食頻率[35]。在1項隨機對照試驗中，針對12例放化結合治療或單純放療的肺癌患者，護士根據其疾病癥狀、食物偏好以及社會環境制定了結構化的營養咨詢計劃。干預組治療期間體質量穩定率為78%、營養不良率11%, 對照組體質量穩定率為36%、營養不良率45%[36]。護士主導的營養咨詢可以通過傳達營養建議，促使患者改變飲食習慣適應自身營養需求的改變，從而增強患者對飲食問題的自我管理、改善患者的營養攝入、生活質量和體質量，以防止營養不良以及惡病質的進一步進展。

4.2 中醫護理干預

近年來，臨床中醫藥護理干預在腫瘤相關食欲減退的對癥治療護理方面取得了一定的進展，其護理相關主要方法包括重要穴位貼敷、穴位按摩、艾灸、耳穴貼壓等。較西醫療法相比，中醫藥干預有著起效快且副作用小的優勢。中醫學理論認為，化療藥物多為苦寒傷胃之品，易損傷脾胃陽氣，致胃失和降，胃氣上逆，導致食欲減退，而中藥貼敷及穴位按摩依據經絡學說，通過刺激腧穴，達到溫經通絡、和胃理氣、胃氣下降的功效[37]。一般針對于食欲減退，中醫貼敷或穴位按摩取穴一般選取神闕、中脘、足三里及內關。張莉瑤[38]在針對于卵巢癌化療患者食欲減退的研究中，使用無菌貼敷將香砂六君子方敷于內側面并將貼敷覆蓋于選取的穴位上，每次貼敷6h后去除。選取穴位部位用指腹以順時針方向輕輕按壓并旋轉，力度以患者感到酸、麻、脹、疼、熱感且能忍受為宜，按壓3次/d，每次3～5 min。貼敷及穴位按摩時間均于化療前1d持續至化療結束后1d。研究結果發現實驗組食欲評分高于對照組，說明中藥敷貼及穴位按摩可在一定程度上輔助改善患者食欲減退癥狀。另1例針對于胃腸道腫瘤化療患者的研究中[39], 也證明中藥敷貼有利于改善患者的胃腸道不適反應，增加食欲。中藥敷貼、穴位按摩等方法作為中醫外治法的特色技術有著無創傷、簡單易行的優勢，但相關中醫護理研究仍存在研究較少、缺乏客觀評價標準、樣本量小、干預時間短的問題，需要進一步的多中心、前瞻性的中醫研究驗證。

4.3 運動及體力活動干預

定期的體育活動和運動訓練可以通過增加機體的能量消耗，提高胰島素和瘦素的敏感性，改變血壓、血脂、底物代謝和身體成分來增加患者食欲[40]。現今研究更多傾向于關注對運動的食欲反應，但除了有組織的運動外，習慣性的體力活動也對促進食欲有一定的幫助，包括職業、家庭、交通和其他生活相關體力活動。習慣性的體力活動對食欲的影響尚沒有高質量的實驗證據支持，有待進一步的研究和驗證。

4.4 心理社會支持干預

調查[41]顯示，超過52%的患者會為體質量減輕和/或飲食量下降產生擔憂。而越來越多的研究發現，心理社會因素的干預不僅有助于緩解體質量減輕和厭食帶來的心理痛苦，同時也會影響癥狀本身。但既往鮮有研究利用心理社會干預方式幫助患者解決體質量減輕和食欲減退的問題，這些問題包括家庭食物沖突、看護者恐懼和看護者忽視健康專業知識等。Macmillan體質量飲食法(MAWE)[42]是2004年開發用于晚期癌癥患者中使用的一種新的心理社會干預方法，由Macmillan癌癥支持中心出版。MAWE的基礎是因對和適應理論。其目的是促進患者的有效應對，從而提高生活質量。MAWE的組成部分主要包括: 突破體質量下降的禁忌; 講述康復故事; 管理沖突; 健康飲食建議; 支持自我管理。整個過程是通過護士與有體質量和飲食相關困擾的患者之間的咨詢完成的，臨床醫務人員曾認為患者體質量減輕和食欲下降所帶來的心理痛苦會因談論癥狀而加重，因此會刻意避免談論體質量下降的問題，認為否認或沉默可能是最好的適應策略。研究[43]發現，當接收MAWE培訓的專業姑息護理護士突破談論禁忌時，并沒有發現不良后果，患者接納度良好。HOPKINSON J B[43]在2013年的研究中發現該方法可以有效地從護理角度補充腫瘤導致食欲減退的藥理學干預和營養干預。從心理社會學角度，讓患者接納疾病引發的食欲改變，突破對飲食和體質量改變的排斥心理，從而通過護士的引導建立起積極的自我管理模式。

5 總結與展望

食欲減退是腫瘤患者常見癥狀之一，對于食欲減退進行精準的評估和干預有助于減少腫瘤厭食的發生，提高腫瘤患者的營養狀況和機體耐受性，為腫瘤患者的生存期延長和治療依從提高起到有效的幫助。目前臨床當中少有對食欲減退的規范化管理，上述提供的食欲減退相關的評估工具以及護理干預手段，目的是為臨床腫瘤患者護理提供依據，最終提高腫瘤患者的生存質量。

造成腫瘤患者食欲減退的原因多種多樣，其干預方式目前也未統一，在飲食指導和飲食問題上，雖然護理人員多途徑對患者進行了指導，但患者的依從性難盡如人意。呼吁多學科小組實施早期干預以提高患者對腫瘤厭食的認識，醫生、護士、營養師、食品科學家和患者之間需要建立起合作關系，以制訂能夠解決患者普遍關注問題的方案?？蓢L試通過網站或移動應用程序向患者廣泛傳播飲食方法信息，其中包括食譜和其他循證營養信息，可以根據患者的特定需求和愿望進行訂制。然后患者可以根據自己的具體問題和食物偏好選擇食譜。同時利用醫護人員的專業知識，不斷創新解決方案，以期最大程度地幫助患者解決食欲減退問題。