去骨瓣減壓術治療腦疝的臨床效果

翁 明，蔡浩文，李琴花

(廣東醫科大學附屬第三醫院(佛山市順德區龍江醫院)神經外科，廣東 佛山 528318)

腦疝是臨床神經科常見的重癥疾病，患者的病情比較兇險，即便通過手術治療，也有較高的致死率、致殘率[1]。導致腦疝發生的原因主要與急性腦血管疾病、重癥顱腦損傷有關，特別是重癥顱腦損傷患者更容易并發腦疝，致死率高達30%～50%[2]。因此，采取有效的措施提高患者生存率是當前臨床神經科的一項重要任務。常規治療腦疝的方法雖然是臨床常用方法，但是該治療手段的最終效果較差，由于常規治療方法的骨窗比較小，不容易對腦底部、顳極、額極充分暴露，故不能將血腫、壞死組織徹底清除，最終使得顱內壓無法得到很好的釋放，容易引發腦組織嵌頓、腦膨出、惡性腦水腫，嚴重的還會致死[3]。而標準去骨瓣減壓術的骨窗比較大，可以將腦底部、顳極、額極充分暴露，較大范圍地將顱骨咬除，同時，可以有效地將腦組織壓力進行分散，對腦血管進行開通，改善腦組織缺氧、缺血，降低腦組織嵌頓、腦膨出、惡性腦水腫的發生率。雖然標準去骨瓣減壓術治療腦疝的效果較好，但是術后患者可能會發生并發癥，同時由于骨窗較大，后期修補存在難度。故臨床要做好相關措施進行處理[4]。鑒于此，筆者采用對比研究的方法探討標準去骨瓣減壓術治療腦疝的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年6月廣東醫科大學附屬第三醫院收治的腦疝患者114例，按隨機數字表法將其分為2組：對照組57例，男36例、女21例，年齡22～67歲、平均(48.5±3.1)歲，發病時間4～7 h、平均(5.5±1.4)h；研究組57例，男37例、女20例，年齡21～67歲、平均(48.7±3.2)歲，發病時間4～7 h、平均(5.6±1.5)h。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審批批準。

1.2 入選及排除標準

入選標準：1)符合腦疝的相關診斷標準[5]；2)經臨床MRI、CT檢查確診為重型顱腦損傷引發的腦疝；3)存在肢體運動障礙、感覺障礙、意識障礙、瞳孔不對稱等癥狀；4)自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：1)嚴重的免疫性疾病者；2)凝血功能嚴重異常者；3)惡性腫瘤疾病者；4)心、肝、腎等臟器嚴重疾病者。

1.3 治療方法

1)對照組行常規去骨瓣減壓術治療，具體措施為：讓患者在仰臥位下接受全身麻醉，將頭部偏向健側大約45°，在雙顳側處做一個馬蹄形切口，將顱骨咬除后再做一個8 cm×6 cm的骨窗，將患者的腦組織充分暴露，然后將顱內的血腫、壞死組織徹底清除，常規引流。

2)研究組行標準去骨瓣減壓術治療，具體措施為：讓患者在仰臥位下接受全身麻醉，將頭部偏向健側大約45°，后沿著耳廓一直到發際線，通過乳突到頂骨正中線做一個弧形的切口。從頂骨正中線處，經過正中線到發際線做一個縱行的切口，逐層將患者的皮膚、皮下組織在皮瓣下額顳處進行剝離，直到將顱骨完全暴露，后將蝶骨脊外側、顳骨咬除，做一個大約12 cm×15 cm的骨窗將骨瓣咬除，后將顱內的血腫、壞死組織徹底清除，常規引流。

1.4 觀察指標及評價標準

1)比較2組臨床療效，根據格拉斯哥昏迷評分(GCS)對患者的臨床療效進行評估，評價標準如下：良好(5級)，可以進行正常的學習、工作；中殘(4級)，可以進行日常的生活自理；重殘(3級)，日常生活需要他人的幫助；植物生存狀態(2級)；死亡(1級)。總有效率=(良好+中殘)例數/總病例數×100%。

2)應用格拉斯哥昏迷評分(GCS)量表比較2組患者術前、術后1周的GCS評分，同時對患者的顱內壓進行比較。GCS評分量表中共有三大內容。①睜眼：未睜眼，1分；疼痛刺激睜眼，2分；語言吩咐睜眼，3分；自發睜眼，4分。②語言：無發音，1分；只能發音，2分；只能說出單詞或者是語言不適當，3分；語言錯亂，4分；正常交談，5分。③運動：無反應，1分；異常伸展(無腦狀態)，2分；異常屈伸(去皮層狀態)，3分；對疼痛刺激屈曲反應，4分；對疼痛刺激定位反應，5分；按吩咐動作[4]，6分。分越低昏迷程度越高。

3)比較2組患者術中失血量、手術時間、引流量。

4)應用神經功能缺損程度評分(CSS)量表、簡易精神狀態評分(MMSE)量表測評2組患者神經功能缺損情況、精神狀態情況。CSS：內容主要有步行能力、下肢肌力、手肌力、上肢肌力、水平凝視、面肌、意識等，滿分30分，分越低表示神經功能越好[5]。MMSE：內容主要有定向力、記憶力、回憶能力、注意力和計算力、語言能力等，總分30分，正常：27～30分；異常：<27分[6]。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組臨床療效比較

與對照組比較，研究組總有效率顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組GCS評分、顱內壓比較

與對照組比較，研究組GCS評分顯著升高，顱內壓顯著降低，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 2組GCS評分、顱內壓比較

2.3 2組術中失血量、手術時間、引流量比較

與對照組比較，研究組術中失血量、手術時間、引流量均顯著減少，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 2組術中失血量、手術時間、引流量比較

2.4 2組CSS、MMSE評分比較

與對照組比較，研究組CSS評分顯著降低，MMSE評分顯著升高，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 2組CSS、MMSE評分比較 分

3 討論

隨著我國城市化建設的不斷加快，交通、建筑業的不斷發展，重型顱腦損傷患者明顯增多，嚴重的顱內壓引發的腦疝是導致患者死亡的主要因素[7]。如果腦疝嵌頓到小腦幕裂孔會使患者的顳葉溝回復位存在難度，會使腦干受到壓迫，患者的呼吸中樞、心血管運動均會受到不同程度的影響，這類患者的預后較差，死亡率高達42%～70%。重型顱腦損傷引發的腦疝一旦經過確診，就是晚期腦疝或者是等待死亡[8]。因此，患者及時進行治療，降低顱內壓，盡快將腦疝復位是減輕對腦干壓迫、改善預后的關鍵[9]。臨床上一般使用常規的去骨瓣減壓法對患者進行治療，但是常規的方法效果較差。因此，尋找更加有效的治療方法非常重要。

標準去骨瓣減壓術可以較大范圍地對顱骨咬除，可以通過人為將顱腔容積進行擴大，顯著增加了腦組織緩沖空間[10]。同時，骨窗較大可以將腦組織的壓力及時進行分散，使閉塞腦血管開通，對腦組織缺氧、缺血進行改善，降低顱內壓、水腫。常規的去骨瓣減壓術骨窗比較小，對大腦底部、顳極、額極的暴露不是很充分，不利于將血腫、壞死組織徹底清除，最終會使得顱內壓釋放不徹底，容易導致腦組織嵌頓、腦膨出、惡性腦水腫發生，嚴重的還會導致患者死亡[11]。本研究結果顯示，與對照組比較，研究組總有效率顯著升高，顱內壓顯著降低，差異均有統計學意義(均P<0.05)，說明在腦疝治療中，使用標準去骨瓣減壓術更有利于提高臨床治療效果，降低患者顱內壓。

本研究結果顯示，研究組GCS評分高于對照組(P<0.05)，說明在腦疝治療中，使用標準去骨瓣減壓術更有利于改善患者癥狀，提高臨床療效。標準去骨瓣減壓術在臨床上使用的優勢更加明顯，而常規的方法并不能達到預期的治療效果。標準去骨瓣減壓術在西方很多發達國家應用廣泛，與常規的方法相比，標準去骨瓣減壓術的優勢主要有：1)可以徹底地將顱內血腫、壞死組織清除，可以將額極、顳極、血腫、腦挫裂傷進行充分的暴露，這對于臨床徹底清除血腫、壞死組織奠定了良好的基礎[12]；2)標準去骨瓣減壓術的減壓骨窗更大，且與顱底更加接近，更有利于減輕顱內壓，還可以有效地靠近顱內出血部位對其進行精準止血；3)可以有效咬除蝶骨棘，減輕側裂血管的壓力，同時可以改善腦組織血液流動與供應；4)可以更好地打開側裂池、顱底腦池，有利于將血性腦脊液徹底地排出，最終有利于減輕術后腦血管痙攣的發生；5)對顱底充分暴露顯著減輕了腦干的受壓，且可以及時將顳葉溝回疝進行恢復；6)由于標準去骨瓣減壓術開的骨窗比較大，可以顯著降低腦組織惡性膨出發生率；7)標準去骨瓣減壓術開的骨窗更接近矢狀竇，可以對出血狀況進行有效地控制[13]。

腦疝是臨床重型顱腦損傷患者發生率較高的并發癥，臨床有關研究顯示，常規的去骨瓣減壓術由于骨窗開的比較小，很難對腦組織進行充分暴露，這對于減輕顱內血腫是不利的，最終使得顱內壓降壓效果不顯著，同時還容易導致惡性腦水腫的發生，嚴重的還會致死。而對患者進行標準去骨瓣減壓術治療，可以擴大骨窗面積從而將顱底充分暴露，最終可以有效地降低顱內壓，改善腦組織血液循環，達到盡快止血，減少出血量的目的[14]。本研究結果顯示，研究組術中失血量、手術時間、引流量顯著少于對照組(均P<0.05)，這說明在腦疝治療中，使用標準去骨瓣減壓術更有利于縮短手術時間、盡快止血減少出血量。這是由于標準去骨瓣減壓術可以迅速將腦疝形成的占位效應進行解除，最終有利于減輕出血水腫對腦組織以及腦干的壓迫。同時，標準去骨瓣減壓術能對腦組織空間進行充分地擴大，可以將手術部位充分暴露，從而為臨床盡快、徹底清除血腫提供了便利，手術部位空間更大，最終的止血效果也更明顯。

本研究結果顯示，與對照組比較，研究組CSS評分顯著降低，MMSE評分顯著升高(均P<0.05)，這說明在腦疝治療中，使用標準去骨瓣減壓術更有利于減輕患者神經功能缺損情況，改善患者精神狀態。常規的去骨瓣減壓術與標準去骨瓣減壓術是臨床治療腦疝常用的兩種方法，但是，常規的去骨瓣減壓術與標準去骨瓣減壓術相比較，骨瓣面積更小，損傷較輕，但該方法會對手術視野造成影響，視野較小就無法對血腫進行徹底地清除，最終導致復發率升高，臨床效果不顯著。而標準去骨瓣減壓術對手術視野暴露得更加充分，手術視野比較開闊方便醫生可對血腫直視并將其徹底清除。另外，標準去骨瓣減壓術治療腦疝可以盡早發現遲發性腦出血，這對于及時解除腦疝對腦干的壓迫、保護腦干功能不受影響是非常重要的。同時，標準去骨瓣減壓術治療腦疝可以大范圍地緩解腦水腫，更有利于降低顱內壓，不僅確保了手術的安全性，而且還提高了患者的生活質量[15]。

雖然使用標準去骨瓣減壓術治療腦疝的最終效果顯著，但是也需要注意幾點適應證：1)術后患者可能會出現癲癇、腦穿通畸形、腦軟化、腦萎縮等并發癥，對這一點臨床上要引起重視并采取相應的措施進行處理；2)術后腦組織可從缺損處膨出使腦組織變性，這一點臨床上也應該引起重視；3)由于標準去骨瓣減壓術開的骨窗比較大，這對于后期的修補增加了一定的難度。

綜上所述，標準去骨瓣減壓術治療腦疝的療效顯著，具有較為積極的臨床意義。