華法林二聯抗栓治療非瓣膜病心房顫動合并冠心病的臨床效果

吳 丹，王晨曦，陶 陽

(1.南昌大學研究生院醫學部a.2015級； b.2017級，南昌 330006； 2.南昌市洪都中醫院a.心內科； b.病案室，南昌 330008)

冠心病是臨床中常見的一種心血管系統疾病，多表現為胸悶、胸痛、呼吸短促等癥狀，隨著病情發展，因心臟供血不足或是心臟組織受損，繼而對心臟電活動產生干擾，易并發心房顫動[1]；心房顫動是持續性心律失常癥狀，可能導致患者心衰，甚至引發栓塞事件；而非瓣膜病心房顫動作為房顫的一種類型，其腦卒中發病率為3%～5%，可形成左心房附壁血栓，致使外周血管與腦栓塞，危及患者生命安全。目前針對非瓣膜病心房顫動合并冠心病患者采用藥物干預治療為主，通過抗凝、雙聯抗栓方式可消除不良影響因素，降低腦卒中發生率，緩解臨床癥狀，提高臨床治愈率[2]。但不同藥物的選擇所達到的抗凝、抗栓效果存在明顯差異，基于此，本研究探討華法林二聯抗栓治療非瓣膜病心房顫動合并冠心病患者的臨床效果與安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年2月至2019年2月南昌市洪都中醫院收治的90例非瓣膜病心房顫動合并冠心病患者為研究對象，按隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組45例。對照組男25例，女20例；年齡47～78歲，平均(62.5±15.5)歲；冠心病病程2～8年，平均(5.5±2.5)年；合并癥：糖尿病15例，高血壓30例。觀察組男27例，女18例；年齡46～78歲，平均(62.0±16.0)歲；冠心病病程2～9年，平均(6.0±3.0)年；合并癥：糖尿病14例，高血壓31例。2組患者的性別、年齡、病程、合并癥等基礎資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1)所有患者均經由12導聯心電圖確診；2)房顫持續時間>48 h；3)患者及家屬簽訂知情同意書。排除標準：1)合并慢性肝、腎等嚴重臟器損傷者；2)合并心臟瓣膜病、陣發性房顫、血液系統疾病者；3)對本研究用藥嚴重過敏或存在禁忌證者[3]。

1.3 治療方法

2組患者均給予常規降壓、控制血糖水平等對癥治療。對照組采用阿司匹林二聯抗栓治療：指導患者每日清晨服用阿司匹林(江西制藥有限責任公司)300 mg·次-1，溫水送服，1 次·d-1；并給予氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司]75 mg·次-1，1次·d-1。觀察組采用華法林二聯抗栓治療：根據國際標準比值確定用藥劑量，首次給藥華法林(上海福達制藥有限公司)2.5 mg，1次·d-1，氯吡格雷75 mg·次-1，1 次·d-1，比值數在2～3；3 d 后依照患者病情及比值數據變化對用藥劑量進行調整，每次藥物劑量增減在0.63～1.25 mg間，確保比值保持在2～3。若患者2 d內比值在2～3，可每周測量2～3次，隨后可每周測量1次，于28 d后調整為每月1次；6個月后可調整為每月測量2次。

1.4 觀察指標

1)臨床療效[4]：胸悶、胸痛、呼吸短促、心顫等不良癥狀基本消失，無卒中或出血風險，恢復正常生活為顯效；臨床不良癥狀有明顯改善，無卒中風險，但伴隨輕微出血癥狀為有效；臨床不良癥狀無緩解，存在卒中或出血風險，無法展開正常生活為無效；總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100.0%。2)出血事件：統計2組患者治療后出血事件發生情況，包括顱內出血、腎臟出血、口腔黏膜出血等。3)血栓事件：統計2組患者治療后血栓事件發生率，如腦卒中、外周動脈栓塞、短暫性腦缺血等。4)腎功能指標：觀察2組患者治療前與治療后3、6、12個月的腎內肌酐清除率(Ccr)、血清內皮素(ET-1)水平變化情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效

觀察組治療總有效率為91.1%，較對照組的80.0%顯著增高(χ2=4.983、P=0.026)，見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 出血事件

觀察組患者治療后出血事件總發生率為6.7%，顯著低于對照組的20.0%(χ2=7.646、P=0.006)，見表2。

表2 2組治療后出血事件發生情況比較 例

2.3 血栓事件

觀察組患者治療后血栓事件總發生率為4.4%，顯著低于對照組的15.6%(χ2=6.969、P=0.008)，見表3。

表3 2組治療后血栓事件發生情況比較 例

2.4 Ccr、ET-1水平

2組治療前Ccr、ET-1水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后Ccr水平與治療前及組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)；2組治療后ET-1水平均較治療前顯著降低，且觀察組治療后顯著低于對照組治療后，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后Ccr、ET-1水平比較

3 討論

冠心病是指冠狀動脈管腔閉塞、狹窄引發的心臟疾病，主要發病于40歲以上中老年群體，且往往男性發病率高于女性[5]；根據流行病學調查研究[6-7]顯示，近年來冠心病發生率呈現出年輕化趨勢，且病死率表現為持續增高態勢。其發生是因患者冠狀動脈壁上斑塊聚集，而動脈中物質沉積物與膽固醇則是組成斑塊的關鍵成分，由于斑塊過分積聚，使得血液無法通過動脈管腔，并削弱心肌功能，致使心臟無法完成正常泵血，甚至出現不規則心跳。非瓣膜病心房顫動是指患者心房出現快而無序的搏動，其與心室無關，是冠心病常見并發癥之一；有研究[8]報道顯示，隨著非瓣膜病心房顫動的發生，比較瓣膜病心房顫動患者腦卒中發生風險增高至4～5倍，且患者年齡越大，腦卒中發生率越高；分析原因得知，冠心病合并房顫患者往往血管內皮功能受到損傷，而ET-1作為人體血管內皮細胞分泌與合成的血管收縮因子，隨著血液中ET-1水平增高，可導致房顫患者血管不斷收縮，使血流速度變緩，加速血栓形成，增加卒中風險[9-10]。

目前，臨床中針對非瓣膜病心房顫動合并冠心病多采用抗凝、雙聯抗栓等用藥方式治療，通過聯合用藥具有治療效果理想、控制預防性強的優勢[11]；阿司匹林、華法林均是當下用于治療房顫的常用抗凝藥物，前者阿司匹林作為一種非甾體類抗炎藥物，具有良好的鎮痛、解熱、抗炎效果，且能夠對抑制血小板聚集、阻止血栓形成發揮積極作用[12]。但用藥治療中不良反應發生率較高，在用于非瓣膜病心房顫動治療中存在一定局限性。而華法林是屬于香豆素類藥物，抗凝作用理想，可對凝血因子γ-羧化作用與維生素K合成凝血因子進行抑制，避免血液凝固，最大程度對凝血酶誘導血小板反應減弱[13]。在對房顫患者的治療中可控制血栓惡化或擴展，以免發生血栓脫落情況；同時減輕對磷脂損傷，對缺血細胞中能量代謝進行完善，繼而保護細胞膜與細胞結構[14]。因此與阿司匹林比較，觀察組華法林抗凝效果更理想，治療后有效率更高，出血事件、血栓形成不良事件發生率大大降低。氯吡格雷是血小板聚集抑制劑的一種，可降低患者新缺血性事件發生風險，與抗凝藥物聯合有助于發揮協同作用。且在本次研究中，2組患者治療前后Ccr水平均無顯著變化，證實2種藥物的應用均對患者腎功能影響少，而觀察組應用華法林二聯抗栓治療后，ET-1比較對照組降低，表明其抗栓作用更顯著；華法林在氯吡格雷抗栓基礎上可對凝血因子前體特質活化進行阻礙，最終發揮抗凝與抗栓雙向作用，有效控制患者病情發展[15]。

綜上所述，對非瓣膜病心房顫動合并冠心病患者在臨床治療中應用華法林二聯抗栓治療，有助于提高臨床治療效果，確保治療安全性，減少不良反應發生風險。