老年2型糖尿病患者社區家庭醫生簽約服務效果評價

衰佳佳　賈曄

【摘要】目的：研究老年2型糖尿病（T2DM）患者社區家庭醫生簽約服務效果。方法：于丁2DM老年患者中隨機抽取72例，分為兩組，對照組給予常規隨訪護理，觀察組給予社區家庭醫生簽約服務，對比兩組遵醫行為、血壓指標以及血糖控制情況。結果：觀察組遵醫用藥32例（88.9%），飲食控制31例（86.1%），運動訓練28例（77.8%），血糖監控29例（80.6%）。觀察組SBP（125.61±8.15）mmHg，DBP（78.29±8.30）mmHgo觀察組FBG（7.14±1.26）mmol/L，2hPBG（8.69±1.40）mmol/L，HbAlc（6.83±1.42）%。兩組對比，差異顯著（P<0.05）。結論：針對老年丁2DM患者，給予社區家庭醫生簽約服務可有效控制患者血糖水平，提高患者治療依從性，有利于控制血壓水平，從而改善臨床療效，避免病情進展。

【關鍵詞】2型糖尿病;老年患者;社區家庭醫生簽約服務

[中圖分類號]R473.5 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）10-0218-02

糖尿病作為常見慢性病，在我國發病率較高，可分為1型和2型糖尿病。其中T2DM約占據90%左右，表現出年輕化發展趨勢[1]。社區家庭醫生簽約護理是新醫改提出的一種護理模式，以患者自愿為原則，以社區衛生服務中心為單位，組建簽約醫生團隊提供針對性護理，采取健康宣教、家訪等一系列護理措施，提高患者依從性，指導患者血糖管理，控制病情進展[2]。為研究社區家庭醫生簽約服務的應用效果，本文于本院2018年6月～2019年6月的患者中，隨機選取72例分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本院72例T2DM老年患者為樣本，對照組36例，性別：男/女=15/21，年齡（67.92±3.54）歲，平均病程（5.21±1.40）年。觀察組36例，性別：男/女=16/20，年齡（67.84±3.63）歲，平均病程（5.19±1.37）年。兩組患者具有可比性（P>0.05）。

1.2 納入與排除標準 （1）所有患者自愿接受服務，又寸本研究知情。所有患者均符合T2DM的診斷標準，年齡≥60歲。（2）排除患有全身免疫系統疾病、藥物過敏、精神疾病、嚴重器官功能障礙的患者。

1.3 方法 對照組采取常規隨訪護理模式，患者定期進行血糖檢查，護理人員通過電話、微信等平臺給予隨訪護理，對患者飲食、用藥以及運動情況進行指導，預防發生低血糖。

觀察組給予家庭護理干預，方法如下：（1）以患者居住社區為范圍，將患者氛圍多個護理小組。組建家庭醫生簽約團隊，其中包括一名內分泌醫生、全科醫師、護理人員，各成員明確自身職責。（2）建立患者的檔案，全面收集患者病歷資料，包括患者用藥情況、基礎病信息等。設置綠色門診，方便于患者按時復診，減少患者排隊等待的時間。（3）每個家庭醫生團隊要人戶隨訪，通過和患者進行面對面溝通，觀察患者情緒狀態和精神狀態。詳細了解患者飲食情況和運動情況，制定個性化護理干預，每月測量而糖。（4）健康宣教：家庭醫生團隊每個月以社區為單位組織一次宣傳講座，講解預防糖尿病并發癥，發給患者健康知識手冊，讓患者隨時翻閱。通過簽約門診宣教，建立家庭衛生服務微信群，方便于患者之間互相溝通，可隨時轉發健康常識文章，解答患者的問題。家庭醫生可積極使用知識講座、情境模擬、小組活動等方式組織健康宣教，讓患者在活動中學習養生知識，提高其血糖控制意識，進而提高其依從性}3y （5） n性化護理計劃：家庭醫生團隊經過家訪后了解患者的病情發展和依從情況，針對患者個人情況制定個性化護理計劃，指導患者正確的飲食和運動方法。耐心解答患者提出的問題。經過和患者的溝通和評估，設計針對定飲食護理計劃，現場制定打印發給患者，讓患者積極按照食譜飲食，嚴格控制糖類食物的攝人。通過和患者溝通，及時指正患者的飲食習哆緯昔誤，建議患者改正。同時需要建議患者適量運動，可以社區為單位建立運動聯體，以病友群形式鼓勵患者積極參與運動?；颊呖蓪⑦\動時間控制在30min內，積極使用社群打卡方式，鼓勵患者參與運動，利用積極的患者帶動懶散患者，督促患者積極參與運動。（6）由醫院安排監督小組進行隨機抽查，詢問患者對簽約醫生服務的意見和態度，對各組家庭醫生團隊進行評分。根據評分結果組織研討會議，在會議上指出各個醫生團隊的問題，采取持續性質量管理理念，優化家庭醫生團隊的服務方法，提高整體護理質量[4]。

1.4 觀察指標 （1）跟蹤隨訪一年，統計患者遵醫行為，記錄患者用藥次數、飲食控制情況、運動次數、血糖監控次數，遵從次數≥80%為遵從。（2）檢查患者血壓水平。（3）記錄患者血糖指標。

1.5 統計學方法 采用SPSS21.0軟件處理數據，使用t檢驗計量資料（x±s），使用x2檢驗計數資料（%），P<0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者遵醫行為對比 兩組患者遵醫行為對比，差異顯著（P<0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者血壓水平對比 兩組患者的血壓水平對比，差異顯著（P<0.05），詳見表2。

2.3 兩組患者血糖控制效果對比 兩組血糖控制效果對比，差異顯著（P<0.05），詳見表3。

3 討論

糖尿病是我國常見慢性病，根據我國疾控中心和內分泌學會數據顯示，我國糖尿病患者數量達到9240萬人，隨著患者病程延長，還引發多種并發癥，嚴重影響患者生活質量。家庭醫生簽約服務主要是全科醫生作為主體，以社區為服務范圍，銅鼓簽約服務方式，給予患者健康服務。我國主要采取“3+X”的服務模式，即全科醫生、?？漆t生、護理人員，視情況加入藥師、營養師、心理咨詢師等，成為簽約醫生團隊[5]?；颊咦栽附邮芊湛商峤簧暾?，經過批準后，以社區衛生服務中心為單位提供服務。通過建立檔案，由專業醫務人員團隊給予護理干預，可有效控制患者血糖指標，提高護理依從性。

醫務團隊進入患者家中提供護理干預，通過詢問患者病情，評價患者遵醫行為進行針對性指導，制定適合患者的飲食和運動計劃，并組建社區運動小組，利用病友之間互相鼓勵支持，督促患者積極運動。經本文研究，觀察組遵醫行為優于對照組。兩組對比，差異顯著（P<0.05）?？梢娊邮苌鐓^家庭醫生簽約服務的患者更遵從醫囑和護理計劃，為控制病情進展奠定了基礎。由于老年患者患有多種基礎病，擔憂長期用藥影響自身健康，老年群體整體依從性較差。長期持續性健康宣教能夠不斷提高老年群體的認知水平，引起老年患者重視。本研究顯示，觀察組FBG（7.14±1.26）mmol/L，2hPBG（8.69±1.40）mmol/L，HbAlc（6.83±1.42）%。兩組對比，差異顯著（P<0.05）。證實社區家庭醫生具有較高推廣價值，能夠有效監控血糖，保證患者血糖水平穩定，預防糖尿病并發癥，有利于提高預后效果。

在老年群體中普遍存在高血壓基礎病，有大量研究證實高血壓和高血糖關系密切，互相促進病情進展，均會損傷心腦血管。老年患者經過嚴格的飲食管理，積極參與運動，保持健康的生活習慣，在控制血糖水平的同時，也能有效降低血壓水平。本研究顯示，兩組血壓指標對比，差異顯著（P<0.05）。證實給予T2DM患者社區家庭醫生居家護理可有效控制血糖指標，也有益于血壓水平的控制，對患者遠期預后效果有積極影響。因此可在全國推廣，提高醫院服務水平。

綜上所述，針對老年T2DM患者，給予社區家庭醫生簽約服務可有效控制患者血糖水平，提高患者治療依從性，有利于控制血壓水平，從而改善臨床療效，避免病情進展。

參考文獻

[1]朱志為，鄔思芳，張紅英，等.家庭醫生簽約對社區2型糖尿病患者血糖控制、自我管理水平及飲食營養的影響[J].當代醫學，2020，26（23）：161-162.

[2]江宗星，王曉燕，王平.家庭醫生有償簽約服務對社區2型糖尿病患者健康管理效果分析[J].健康教育與健康促進，2020，15（03）：287-289.

[3]韓玉如，駱捷輝，謝文娟.家庭醫生簽約服務在老年2型糖尿病合并癥護理管理中的應用效果研究[J].護理實踐與研究，2019，16（011）：156-157.

[4]鄭麗燕，吳秋蘭，蘇小敏，等.在老年2型糖尿病合并癥護理管理中使用家庭醫生簽約服務的臨床價值[J].首都食品與醫藥，2020，27（08）：121-122.

[5]龍雯，朱靜芬，馮易，等.上海市社區2型糖尿病患者家庭醫生簽約管理效果評價[J].中華全科醫師雜志，2018，17（01）21-25.

通信作者：賈嘩，E-mail：jiaye82@163.com