中心靜脈導(dǎo)管引流結(jié)合胸膜腔引流物檢查在胸腔積液診治中的應(yīng)用

黃冬云　許文景

【摘要】目的：評估胸膜腔引流物檢查在胸腔積液診治中的價(jià)值。方法：觀察110例胸腔積液患者行胸腔閉式引流術(shù)后產(chǎn)生胸腔引流物的情況，并將引流物送檢病理，同步進(jìn)行胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查，對比兩者的陽性診斷率。結(jié)果：胸膜腔引流物檢查的確診率和診斷率明顯高于胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：胸膜腔引流物檢查對胸腔積液（尤其是惡性胸腔積液）的病因診斷有著很高的價(jià)值，非常值得在臨床上進(jìn)行推廣。

【關(guān)鍵詞】胸膜腔引流物;惡性胸腔積液;病因診斷

[中圖分類號]R561 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）10-0064-02

胸腔積液是臨床上的常見病，及時(shí)診斷對患者的治療及預(yù)后都具有重要意義。臨床常用的胸腔積液的診斷方法有很多種，包括胸腔積液化驗(yàn)、脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、腫瘤標(biāo)志物檢驗(yàn)等，但其診斷的敏感性不高，內(nèi)科胸腔鏡可以直接窺視病灶進(jìn)行活檢，從而明確病因，現(xiàn)已成為臨床胸腔積液的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，但因?yàn)槭怯袆?chuàng)性檢查且對技術(shù)和設(shè)備皆有一定要求，目前尚難以普及。近年來我科通過對胸腔積液患者應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行引流，之后結(jié)合胸水化驗(yàn)及胸膜腔引流物檢查，明確了許多胸腔積液的病因，現(xiàn)做如下報(bào)道。

1.對象和方法

1.1 患者資料 2019年1月至2019年12月在我院呼吸科檢查發(fā)現(xiàn)具有中等量以上胸腔積液且能初步排除漏出液的患者110例，其中男性63例，女性47例，年齡23～82歲，中位年齡57歲。

1.2 設(shè)備 一次性使用中心靜脈導(dǎo)管套件（深圳益心達(dá)）、一次性引流袋（康維，美昕）。

1.3 方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：檢查前進(jìn)行血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)、心電圖評估患者全身情況，胸部超聲檢查進(jìn)行胸水定位。（2）操作：患者取坐位前傾，根據(jù)超聲定位點(diǎn)結(jié)合體格檢查確定穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪洞巾，2%利多卡因逐層浸潤麻醉至胸膜，應(yīng)用穿刺針垂直刺入胸腔，將導(dǎo)引鋼絲沿穿刺針遞送入胸腔，退出穿刺針，將中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)引鋼絲遞送入胸腔，退出鋼絲，固定引流管，抽取胸腔積液約100ml分別送檢常規(guī)、生化、脫落細(xì)胞、腫瘤抗原，之后連接引流袋，每日觀察引流袋中是否有引流物，若發(fā)現(xiàn)引流物，使用剪刀和鑷子將引流袋中的引流物取出，并立即置入裝有固定液（福爾馬林）的標(biāo)本瓶中，送病理科檢查，同時(shí)更換新的引流袋。

1.4 觀察指標(biāo) 患者中發(fā)現(xiàn)有胸腔引流物的比例、引流物檢查在胸腔積液的病因診斷率，引流物檢查與胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性率比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行分析數(shù)據(jù)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

110例患者中有82例發(fā)現(xiàn)有胸膜腔引流物，發(fā)現(xiàn)率為74.5%，通過胸膜腔引流物找到明確惡性腫瘤依據(jù)的有38例，其中包括23例腺癌（圖一）、8例鱗癌（圖二）、5例小細(xì)胞癌（圖三）、2例漿液細(xì)胞瘤（圖四），另有6例患者得到了疑似診斷（發(fā)現(xiàn)疑似腫瘤細(xì)胞，但因細(xì)胞數(shù)量少未能行免疫組化進(jìn)一步明確診斷，之后經(jīng)胸腔鏡檢查確診為惡性胸腔積液），其余發(fā)現(xiàn)胸膜腔引流物的38例患者中，有15例經(jīng)胸腔鏡等檢查最終診斷為惡性胸腔積液，另外23例患者最終診斷為結(jié)核性胸膜炎等良性胸腔積液。110例患者中胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查明確找到癌細(xì)胞的患者21例（圖五），找到疑似癌細(xì)胞的11例（圖六）。

在所有確診惡性胸腔積液的59例患者中，胸膜腔引流物檢查的確診率為64.4%（38/59），陽性診斷率（確診率+疑診率）為74.6%（44/59）;而在所有確診惡性胸腔積液的59例患者中，胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查的確診率為35.6%（21/59），陽性診斷率（確診率十疑診率）為54.2%（36/59）。胸膜腔引流物檢查的確診率和陽性診斷率皆明顯高于胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

3 討論

針對胸腔積液患者如何優(yōu)化診治流程一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)，行胸腔穿刺及胸水化驗(yàn)是以前最常采用的辦法，但近年來我們對于該類患者大多數(shù)應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流術(shù)治療，因?yàn)檫@樣可以避免因反復(fù)胸腔穿刺給患者帶來心理和生理上的創(chuàng)傷[2]，在置管后我們常規(guī)將患者胸水送檢脫落細(xì)胞學(xué)檢查，但發(fā)現(xiàn)陽性率低且即便是陽性也只能為細(xì)胞學(xué)診斷而滿足不了臨床需要。胸水脫落細(xì)胞蠟塊包埋技術(shù)可以提高陽性診斷率，但因操作相對較繁瑣而受到限制[3-4]。閉式胸膜活檢雖然操作簡便，但診斷陽性率較低[5]，近年來發(fā)展起來的內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)能夠在直視下取得胸膜病變組織，極大地提高了胸水病因的診斷率[5-6]，但因其畢竟有一定創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致部分患者難以接受或難以耐受，且胸腔鏡檢查刊設(shè)備和技術(shù)皆有一定要求，目前普及率尚不高。

在胸腔積液引流過程中我們發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分患者可引流出類似組織樣的物質(zhì)，將這些引流物及時(shí)送檢病理能使得部分患者明確診斷，這樣就避免了讓患者進(jìn)一步行胸腔鏡、肺穿刺等相對風(fēng)險(xiǎn)較大的有創(chuàng)檢查，尤其對于那些高齡、體質(zhì)孱弱的患者意義更大。此外我們的病人中有多位是已經(jīng)確診的肺癌患者，經(jīng)過一線以上治療進(jìn)展同時(shí)合并胸腔積液，在這些患者中我們也通過胸腔引流物檢查不僅明確了胸膜轉(zhuǎn)移的存在，也讓患者有了足夠的組織樣本進(jìn)行檢測以了解基因突變狀態(tài)及PD-L1表達(dá)[7]，對于指導(dǎo)臨床治療意義重大。

在本臨床研究中我們也發(fā)現(xiàn)有38例患者的胸膜腔引流物中未檢出有惡性腫瘤細(xì)胞，主要發(fā)現(xiàn)的成分為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞、間皮細(xì)胞及纖維組織等，但這部分患者中仍有巧人最后經(jīng)胸腔鏡等檢查診斷為惡性胸腔積液，提示胸膜腔引流物檢查在惡性胸腔積液的診斷中存在一定的假陰性。另外的23例患者最后經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡或臨床診斷性治療等方式證實(shí)為結(jié)核性胸膜炎或肺炎旁積液，也提示了胸膜腔引流物檢查在良性胸腔積液病因的診斷中價(jià)值有限。

總之，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并送檢胸膜腔引流物是一項(xiàng)簡單易行且沒有創(chuàng)傷的方法，卻對胸腔積液（尤其是惡性胸腔積液）的病因診斷有著很高的價(jià)值，非常值得在臨床上進(jìn)行推廣。

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通訊作者：許文景，E-mail：xwj0817@126.com