研究腹腔鏡、膽道鏡及選擇性十二指腸鏡聯合應用治療膽囊結石合并膽總管結石的效果評價

摘要：目的：綜合分析不同聯合手術方式（腹腔鏡、膽道鏡、選擇性十二指腸鏡聯合手術方式與腹腔鏡聯合選擇性十二指腸鏡手術聯合手術方式）治療膽囊結石合并膽總管結石（CCL）患者的臨床效果。方法：本次研究的患者為：CCL患者;共62例（選取時間開始于2019年12月，截止時間為2020年12月）。回顧性研究，按照手術方法的不同分為對照組（應用腹腔鏡聯合選擇性十二指腸鏡手術方法，31例）和實驗組（在對照組基礎上聯合應用膽道鏡手術方法，31例）。采用統計學分析兩組CCL患者的臨床有關指標（①手術時間、②住院時間、③術中出血量、④術后首次排氣時間、⑤鎮痛藥物使用率、⑥結石完全清除率）、術后并發癥發生率（①胰腺炎、②腹腔感染、③膽漏、④切口感染、⑤膽管損傷、⑥腹腔出血）。結果：對比兩組CCL患者的臨床有關指標，結果表明實驗組手術時間、住院時間以及術后首次排氣時間顯著短于對照組（P<0.05），兩組鎮痛藥物使用率比較無差異（P>0.05），實驗組術中出血量顯著少于對照組（P<0.05），實驗組結石完全清除率顯著高于對照組（P<0.05）;對比兩組CCL患者的術后并發癥發生率，結果表明兩組比較無差異（P>0.05）。結論：聯合（腹腔鏡、膽道鏡、選擇性十二指腸鏡）手術方式治療CCL患者的臨床效果顯著。

關鍵詞：腹腔鏡;膽道鏡;膽囊結石合并膽總管結石;選擇性十二指腸鏡;臨床效果

【中圖分類號】R657.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）15--02

膽道系統常見病有：膽道結石（主要包括膽囊結石、膽總管結石以及肝內膽管結石）。膽道結石形成的主要原因有：（1）膽汁淤積;（2）膽固醇代謝失調[1]。膽囊結石合并膽總管結石（CCL）是膽道結石中的一種復雜類型，極易發生胰腺炎，病情持續進展將嚴重損害肝膽功能[2]。基于此，臨床建議盡早清除CCL患者體內結石，便于膽汁順利流通。由于CCL患者的病情較為復雜，所以常規內科治療方法有限，普遍采取手術療法。既往常用開腹術治療CCL患者，雖然能夠有效清除結石，但是給患者帶來的創傷較大且術中出血量多且術后并發癥發生率高，因此不建議臨床廣泛使用。隨著微創觀念日益深入人心，聯合（腹腔鏡、膽道鏡、選擇性十二指腸鏡）手術方式具有微創特點，可顯著提高CCL患者的預后效果[3]。本文將對其進行有關分析。

1.資料和方法

1.1一般資料

本次研究的患者為：CCL患者;共62例（選取時間開始于2019年12月，截止時間為2020年12月）。納入標準：（1）兩組入組CCL患者均經CT和B超檢查確診;（2）均在CCL患者知情下參與;（3）均耐受本次手術治療;（4）總膽管結石最大直徑小于10mm者。排除標準：（1）合并急性胰腺炎者;（2）合并嚴重器質性疾病者;（3）合并膽管狹窄者;（4）合并肝內膽管結石者。對照組男性/女性患者分別有15例、16例，年齡（49.49±8.23）歲，膽總管直徑（0.99±0.22）cm，總膽紅素（36.75±8.96）umol/L。實驗組男性/女性患者分別有17例、14例，年齡（50.25±7.67）歲，膽總管直徑（0.95±0.26）cm，總膽紅素（36.85±8.63）umol/L。兩組CCL患者在一般資料比較未有差異（p>0.05）。

1.2方法

對照組應用腹腔鏡聯合選擇性十二指腸鏡手術方法：（1）全麻，取CCL患者仰臥位;（2）沿臍下10mm建立氣腹，再置入腹腔鏡，分離膽囊后充分暴露膽總/囊管;（3）夾閉膽囊動脈、膽囊管近/遠端，與此同時剝離膽囊;（4）取出膽囊后縫合穿刺孔，實施腹腔鏡膽囊切除術（LC）、內窺鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）;（5）從口腔放入十二指腸鏡，造影后內鏡取石（如果結石小于8mm則使用球囊擴張術，如果大于8mm則使用內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術——EST）;（6）取出結石后常規檢查和放置鼻膽引流管。

實驗組在對照組基礎上應用膽道鏡手術方法：（1）全麻，取CCL患者仰臥位;（2）沿臍下10mm建立氣腹，實施LC;（3）解剖膽囊三角后游離前后三角，切斷膽囊動脈，充分顯露膽囊/總管和肝總管，游離膽囊床;（4）夾閉膽囊，打開膽囊管纖維條索，使其變長、直;（5）切開膽囊管，從劍突下置入Trocar膽管鏡，插入膽囊管切開之中，取石;（6）進鏡后適當注水，取出2mm～4mm結石，如果無法取出大于4mm的結石，可實施ERCP聯合十二指腸鏡上推結石或實施EST取石（保持LC術中患者同樣體位，在膽道鏡輔助下取石），取出結石后常規檢查和放置鼻膽引流管。

1.3觀察指標

分析兩組CCL患者的臨床有關指標（①手術時間、②住院時間、③術中出血量、④術后首次排氣時間、⑤鎮痛藥物使用率、⑥結石完全清除率）、術后并發癥發生率（①胰腺炎、②腹腔感染、③膽漏、④切口感染、⑤膽管損傷、⑥腹腔出血）。

1.4統計學分析

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，鎮痛藥物使用率、結石完全清除率、并發癥發生率采用χ2檢驗，臨床有關指標（手術時間、住院時間、術中出血量、術后首次排氣時間）采用t檢驗，P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1兩組CCL患者的臨床有關指標比較

對比兩組CCL患者的臨床有關指標，結果表明實驗組手術時間、住院時間以及術后首次排氣時間顯著短于對照組（P<0.05），兩組鎮痛藥物使用率比較無差異（P>0.05），實驗組術中出血量顯著少于對照組（P<0.05），實驗組結石完全清除率顯著高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2兩組CCL患者的術后并發癥發生率比較

對比兩組CCL患者的術后并發癥發生率（①胰腺炎、②腹腔感染、③膽漏、④切口感染、⑤膽管損傷、⑥腹腔出血），結果表明兩組比較無差異（P>0.05），見表2。

3.討論

膽道結石發病率隨著年齡的上升而上升，我國即將進入老齡人口大國，因此膽道結石發病率也呈逐年上升發展趨勢。據統計，4～25%的膽囊結石患者同時患有膽總管結石[4]。CCL是一種肝膽外科常見病，在發達國家的發生率約18.6%，在發展中國家的發生率約10.2%[5]。

對于CCL患者而言，金標準手術方式為：開腹膽囊切除術聯合膽總管切開探查術[6]。開腹膽囊切除術具有手術安全性高和療效高等優勢，但是也存在膽汁流出過多、切口愈合速度慢、術后并發癥發生率高和創傷大等劣勢。有關研究指出，開腹膽囊切除術會讓CCL患者延長住院時間，尤其對于老年CCL患者而言，手術風險顯著增大[7]。

隨著腹腔鏡技術的日益發展和進步，將其用于CCL患者治療中受到廣大醫患人員的青睞[8]。腹腔鏡技術尤其是多鏡聯合手術方式成為治療膽道結石患者的主要研究方向，臨床實踐表明，多鏡聯合手術方式能夠有效彌補單純腹腔鏡手術的不足之處，拓寬術野，有效提高手術成功率和準確率[9]。

本研究中，對比兩組CCL患者的臨床有關指標，結果表明實驗組手術時間、住院時間以及術后首次排氣時間顯著短于對照組（P<0.05），實驗組術中出血量顯著少于對照組（P<0.05）。上述研究結果充分表明三鏡（腹腔鏡、膽道鏡、選擇性十二指腸鏡）聯合手術方式相比二鏡（腹腔鏡、選擇性十二指腸鏡）聯合手術方式所取得的臨床效果更為理想，不僅僅能夠減少術中出血量，而且能夠顯著縮短術后首次排氣時間，繼而縮短CCL患者的住院時間。三鏡聯合手術方式避免對CCL患者采取分期手術所帶來的痛苦，在膽道鏡幫助下能夠最限度地探查膽道結石情況，再完全取出結石，避免殘留[10-11]。實施ERCP時，在膽道鏡幫助下能夠準確判斷膽管開口位置、膽管直徑、膽管走向，防止手術操作失誤引發胰腺炎[12-13]。三鏡聯合手術方還可有效解決術中插管困難問題，在膽道鏡幫助下可沿導絲置入鼻膽管，繼而提高ERCP成功率[14-15]。本文研究結果顯示，實驗組結石完全清除率顯著高于對照組（P<0.05）。上述研究結果充分說明三鏡聯合手術方式能夠更為徹底清除CCL患者體內結石，之所以能夠取得此成效的原因在于：在對CCL患者實施手術過程中，不管何種操作均是在腹腔鏡和膽道鏡放大后進行，相比起二鏡聯合方式清晰度更高，對膽管壁所造成的創傷以及干擾解剖的影響也更小，最終提高手術精確度。

三鏡聯合手術方式無需開腹，也不會破壞CCL患者的膽總管結構，在膽道鏡的幫助下還能有效處理膽囊疾病[16]。一項研究指出，三鏡聯合手術方式的優勢有：顯著改善CCL患者的肝功能、感染情況以及全身狀況，尤其適用于合并急性膽管炎患者、肝功能嚴重損害患者[17]。在開展三鏡聯合手術方式時，放置鼻膽引流管能夠有效減少十二指腸鏡術后的胰腺炎發生率，除此之外;降低膽道壓力，減少膽汁反流。留置鼻膽引流管還能夠減少膽道損傷，保證膽汁引流通暢;避免放置T管，直接縫合膽管壁，避免T管牽拉導致膽道變形。

本文研究結果顯示，兩組鎮痛藥物使用率比較無差異（P>0.05），對比兩組CCL患者的術后并發癥發生率（①胰腺炎、②腹腔感染、③膽漏、④切口感染、⑤膽管損傷、⑥腹腔出血），結果表明兩組比較無差異（P>0.05）。上述研究結果充分表明不管是三鏡聯合手術方式還是二鏡聯合手術方式均可避免重復插管和使用鎮痛藥物，繼而精確開展有關操作，減少并發癥發生。三鏡聯合手術方式雖然具有諸多優勢所在，但是仍然出現以下幾種缺點：其一，要求術者具備嫻熟的操作技巧，與此同時需要多個科室協同合作;其二，如果CCL患者膽囊管直徑太細或太過曲折將加大取石難度;其三，留置鼻膽管會引發CCL患者喉嚨不適，鼻膽管可能會發生堵塞情況[18-19]。隨著臨床對三鏡聯合手術方式的研究日益深入，術者可靈活應用三鏡優勢，避免劣勢，擴大微創手術范圍，使得CCL患者能夠在短時間內接受最高技術的治療[20]。

綜上所述，聯合（腹腔鏡、膽道鏡、選擇性十二指腸鏡）手術方式治療CCL患者的臨床效果顯著，不僅僅能夠縮短手術時間、術后首次排氣時間，而且能夠提高結石完全清除率，具有重要的臨床研究價值。

參考文獻：

[1] 陳志林. 研究腹腔鏡、膽道鏡及選擇性十二指腸鏡聯合應用對膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床效果[J]. 中國保健營養，2021，31（16）：56.

[2] 蘇士珂，周旭. 腹腔鏡、膽道鏡及選擇性十二指腸鏡聯合手術治療膽囊結石合并膽總管結石[J]. 中國現代手術學雜志，2018，22（2）：109-112.

[3] 單天亮. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效研究[J]. 中華養生保健，2021，39（15）：34-36.

[4] 袁洪濤. 研究腹腔鏡膽道探查術與傳統開腹手術治療膽總管結石合并膽囊結石的療效[J]. 系統醫學，2021，6（15）：75-78.

[5] 謝剛，李航，周凱，等. 腹腔鏡、膽道鏡聯合微創手術治療膽總管結石合并膽囊結石的效果分析[J]. 當代醫藥論叢，2021，19（16）：24-26.

[6] 林帥. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床應用研究[J]. 中國現代藥物應用，2021，15（6）：78-80.

[7] 陳威彪，陳威卿. 腹腔鏡聯合膽道鏡微創手術治療膽囊結石合并膽總管結石的療效[J]. 世界最新醫學信息文摘（連續型電子期刊），2020，20（67）：110-111.

[8] 曹云，趙國剛，田君，等. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石合并膽囊結石的臨床研究[J]. 川北醫學院學報，2018，33（4）：548-550.

[9] 陳智敏，汪昱，徐建明，等. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的 臨床應用研究[J]. 當代醫學，2019，25（6）：83-85.

[10] 溫云隆. 腹腔鏡膽囊切除膽道探查術對膽囊結石合并膽總管結石患者康復時間及出血情況的影響[J]. 當代醫學，2021，27（22）：80-82.

[11] 崔曉鵬，陳智，底衛東，等. 腹腔鏡與膽道鏡雙鏡聯合術應用于膽囊結石合并膽總管結石的臨床治療研究[J]. 中國臨床實用醫學，2019，10（3）：48-50.

[12] 曹健，趙新華，熊少敏. 腹腔鏡膽道探查術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果研究[J]. 中國醫學創新，2018，15（34）：38-41.

[13] 吳顏軍，張麗娥，楊希恩，等. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床研究[J]. 腹腔鏡外科雜志，2017，22（6）：437-439.

[14] 鐵鈺. 腹腔鏡聯合膽道鏡的雙鏡治療與開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的對比研究[J]. 上海醫藥，2018，39（5）：48-50.

[15] 王觀勝，朱法清，薛潔英，等. 腹腔鏡膽囊切除聯合膽道探查術對膽囊結石合并膽總管結石患者預后的影響[J]. 齊齊哈爾醫學院學報，2021，42（4）：282-284.

[16] 趙士鵬. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的效果和安全性觀察[J]. 中國現代藥物應用，2021，15（21）：36-38.

[17] 金澤. 腹腔鏡輔助膽道鏡下膽總管切開取石術治療膽囊結石合并膽總管結石的效果研究[J]. 當代醫藥論叢，2017，15（23）：72-73.

[18] 高剛峰. 腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查可控式自脫支架置入一期縫合術治療膽囊結石合并膽總管結石的效果[J]. 臨床醫學研究與實踐，2021，6（24）：79-81.

[19] 李偉，宋巍巍，石傳科，等. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石兩種術式的臨床對照研究[J]. 中國醫學創新，2018，15（26）：46-49.

[20] 王威力，王曉臨. 腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效分析[J]. 臨床醫藥文獻電子雜志，2020，7（29）：78.

作者簡介：錢葉照，出生年月：1974年1月25日，學歷：本科，籍貫：安徽省樅陽縣，職稱：副主任醫師，研究方向：普外科臨床，