乳腺鈣化女性患者X線立體定位真空輔助旋切活檢術后乳腺組織定位標記夾移位情況分析

魏建南，鄭愛秋，曾圣光，石劍

香港大學深圳醫院，廣東深圳518048

乳腺鈣化是乳腺鉬靶檢查中較常見的異常表現，分為良性鈣化及惡性鈣化，目前臨床上對乳腺鈣化采用美國放射學會乳腺影像報告與數據系統（BIRADS）進行描述與分級，對于良性及良性可能性大的鈣化（BI-RADS 2和3）采取影像學隨訪，對于懷疑惡性的鈣化（BI-RADS 4a、b、c和5）需進行活檢以明確病理診斷。X線立體定位真空輔助旋切活檢術（SVAB）因具有精確定位鈣化、皮膚切口小、切除組織量多等優點，是乳腺鈣化活檢的首選方法。SVAB病理結果為乳腺癌或不典型增生者需要進一步手術，其他低危病變需影像學隨訪。對原病灶的定位有利于進一步手術或影像隨訪，SVAB后活檢術腔置入乳腺組織定位標記夾是最常用的定位方案，但標記夾常發生近期和遠期移位［1-9］，影響原病灶的定位。因SVAB設備和耗材昂貴，維護成本高，目前國內開展SVAB的單位較少。劉芳等［5］對108例乳腺鈣化患者114處鈣化病灶SVAB后標記夾的移位及影響因素進行分析，發現39處（34.2%）發生移位，影響移位的因素主要包括血腫和“手風琴效應”。但該研究對象為德國Traustein醫院行SVAB的患者，關于國內患者SVAB后標記夾定位的相關報道較少。本研究對254例乳腺鈣化行SVAB后采用標記夾定位的女性患者進行觀察，分析標記夾移位情況，探討國內女性乳腺鈣化行SVAB后放置標記夾定位的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月1日—2019年12月31日，以“乳腺鈣化”在我院行SVAB且后續進一步行局部擴大切除或鉬靶檢查隨訪的女性患者254例為研究對象。年齡22～77歲，乳腺鈣化鉬靶診斷評為BI-RADS 4a～5級，其中36例SVAB后病理提示乳腺導管不典型增生、乳腺癌進一步行局部擴大切除手術，218例SVAB后病理提示普通的良性病變在本院進行鉬靶隨訪檢查。排除SVAB前在外院行鉬靶檢查且無法獲得影像資料者；SVAB病理結果為惡性進一步行全乳切除術者；SVAB術后無本院鉬靶檢查隨訪資料者。

1.2 SVAB及標記夾定位 患者俯臥于定位活檢床（數字化俯臥式活檢床定位系統，Hologic公司），患側乳房置于活檢窗內，調整乳房位置，目標鈣化的三維坐標（X、Y、Z值）合適后開始活檢，應用針徑為9 G、刀槽長12 mm的真空輔助活檢旋切系統（ATEC，Hologic公司）進行切割組織，根據鈣化范圍切割6～24條組織后標本攝片，確認切取到足夠的目標鈣化。完成切取后，根據目標鈣化的Z值推測出活檢術腔至參考點的距離，乳腺組織標記定位針（巴德公司）表面有長度標記刻度，標志針尖端內有金屬標記夾，將標記針沿活檢針道置至活檢術腔，到達活檢術腔有明顯的落空感，并且刻度深度與鈣化Z值一致。將針管內標記夾推入活檢術腔。

1.3 標記夾移位情況觀察 對于SVAB后局部擴大切除者，于擴大切除手術前，至俯臥式活檢床中，按SVAB時定位方向及壓迫乳房的厚度，定位出標記夾，計算標記夾的三維坐標（X、Y、Z值），根據定位位置置入鋼絲定位針至標記夾處，再送患者至影像科行患側乳房鉬靶攝片，手術醫生根據鋼絲定位將標記夾及周邊組織擴大切除后將標本進一步攝片，確認是否切除標記夾及目標病灶。利用影像閱片系統測量工具測量以下距離：①手術擴大切除標本攝片中有殘留鈣化及標記夾，直接測量標本片中標記夾與殘留鈣化的距離。②手術擴大切除標本攝片中有殘留鈣化但無標記夾，測量SVAB后鉬靶片中標記夾與殘留鈣化距離。③鈣化已經完全切除，對照SVAB前后兩次鉬靶片，結合SVAB前鉬靶片所示原鈣化位置（測量工具可測出鈣化與乳頭的角度及距離），測量SVAB后鉬靶片中標記夾與原鈣化位置的距離。④鉬靶檢查隨訪患者，對比SVAB前及SVAB后隨訪鉬靶片，若原鈣化有殘留，則直接測量標記夾與殘留鈣化距離；若原鈣化已經完全切除，測量SVAB后鉬靶隨訪片標記夾與原鈣化位置的距離［7］。距離>2 cm定義為標記夾移位。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。分類資料率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

36例SVAB后進一步局部擴大切除手術患者中，SVAB與進一步手術的中位時間間隔為26.5 d（13～348 d）。33例SVAB后有殘留鈣化者中，2例切除標本攝片未見標記夾，SVAB后鉬靶片顯示殘留鈣化與標記夾距離>2 cm；另外31例切除標本攝片顯示標記夾與殘留鈣化距離>2 cm 3例、<2 cm 28例。3例鈣化完全切除者中，SVAB前后鉬靶片顯示標記夾與原鈣化位置的距離均<2 cm。SVAB后進一步局部擴大切除手術患者發生標記夾移位5例，移位率為13.9%。

218例SVAB術后鉬靶檢查隨訪患者中，隨訪中位時間10個月（3～40個月）。完全切除鈣化60例，原活檢鈣化有部分殘留158例。鉬靶片顯示標記夾移位9例，移位率為4.1%。

254例乳腺鈣化患者共發生標記夾移位14例，總體移位率為5.5%。進一步手術擴大切除患者的移位率高于鉬靶隨訪患者（P=0.033）。

3 討論

SVAB是乳腺鈣化活檢的首選方式。乳腺鈣化SVAB活檢病理為惡性者需要進一步手術，而對于導管上皮不典型增生，需根據病變范圍、SVAB取得的鈣化數量等決定采取隨訪觀察或擴大切除，以防漏診乳腺癌。所以針對需要進一步手術的患者，原活檢鈣化位置的定位尤其重要，尤其是原病灶范圍小，SVAB時完全切除鈣化的患者。而對于全乳切除患者，鈣化活檢部位標記夾定位，可以幫助病理醫生尋找病變位置，檢查是否有比SVAB診斷的病理更嚴重的病變［10］。對于保乳患者，標記夾定位是否準確，直接影響可否能切除殘留病變。對于影像隨訪患者原活檢部位的定位，隨訪時可嚴密觀察該部位的變化情況。在我們既往臨床實踐中，全乳切除標本未行鉬靶拍片，故本研究未納入全乳切除的患者。

研究顯示，乳腺組織定位標記夾在乳腺中進行病灶標記是安全可行的，目前國內主要應用在乳腺癌病灶或腋窩轉移淋巴結新輔助化療前的定位［11-12］，SVAB后活檢術腔采用標記夾定位的報道較少。既往文獻報道了SVAB后標記夾定位的部分患者 發 生 近 期 或 遠 期 標 記 夾 移 位 的 情 況［1-4，6-9］。UEMATSU等［7］報道，若以標記夾移位距離>2 cm定義移位，則SVAB后標記夾移位率為16%（32/204）；WANG等［8］報道，185例乳腺鈣化患者行SVAB后，8.5%（15/176）標記夾移位距離>2 cm。本研究標記夾總體移位率為5.5%，其中進一步手術擴大切除的患者觀察的是近期移位情況，移位率為13.9%；鉬靶隨訪患者觀察的是遠期移位情況，移位率為4.1%。進一步手術擴大切除患者的移位率高于鉬靶隨訪患者，可能與前者隨訪時間具體活檢時間較短，活檢術腔內血腫短期內尚未完全吸收，術腔未完全愈合有關。

關于移位距離多少才有臨床意義目前尚無統一規 定，既 往 文 獻 報 道0.5～3.0 cm［5，7，9，13］。TEICH?GRAEBER等［9］報道，以移位距離>0.5 cm定義為移位，則標記夾近期移位率高達38%（75/197）；但移位距離在0.5～1.0 cm者對后續手術影響并不大。KASS等［14］報道，標記夾與活檢位置平均距離為1.35 cm，其中21.5%的患者移位距離>2 cm。JAIN等［15］報道，13.1%（35/268）的患者移位距離≥1 cm，平均2.35 cm，其中9例移位距離≥3.5 cm。本研究活檢刀刀槽長度為1.2 cm，故活檢術腔最大徑最少1.2 cm；另外移位距離>2 cm將對手術產生顯著影響，故本研究定義標記夾與病灶距離>2 cm為移位。對標記夾移位距離的評估，既往文獻均采用對比SVAB前后鉬靶片測量。對比前后鉬靶片，因為前后夾乳房厚度不一致可能造成誤差。本研究進一步手術擴大切除的36例患者中，31例標本攝片中見殘留鈣化及標記夾，這些均采用標本攝片后直接測量，更能實際反映標記夾在乳房實際自然狀態下移位的距離。

對于標記夾發生移位的機制目前尚不清楚，既往文獻報道，影響移位的因素包括乳房壓迫后的厚度［7］、“手風琴效應”［5，16］、脂肪型乳房［2，15］、切除組織量多［7］、活檢部位為乳房內側［18］及血腫［5］。JAIN等［15］報道，標記夾移位與年齡、活檢病理、活檢條數、左右側乳房無關。根據本文資料，我們推測標記夾移位可能與以下因素有關：①活檢時取材困難，需反復取材造成活檢術腔較大，標記夾放置術腔后定位于術腔底部，造成與原活檢鈣化位置距離較遠。②活檢后活檢術腔局部血腫形成，若夾子未與組織很好固定，松開夾板后，夾子可能會隨血液至活檢針道，甚至掉出乳房，造成標記夾的移位。③本研究采用的標記夾為乳腺組織標記定位針（巴德），該定位標記針無法通過SVAB針管內徑原位放置，而需要取出活檢刀后將自帶的針管置入活檢組織針道至術腔，若活檢針道較長，可能會造成標記夾放置在針道內的情況，活檢壓迫狀態夾子可能跟活檢腔很近，松開后可能較遠，即“手風琴效應”。在后續擴大切除手術時候需要對比前后鉬靶鈣化及標記夾的位置，評估有沒有明顯移位，若有移位，需要結合SVAB前鉬靶所示鈣化位置進行手術。

綜上所述，乳腺鈣化患者SVAB術腔采用標記夾進行定位后，總體移位率較低，可為后續手術及影像隨防提供較為準確的定位。由于標記夾存在移位的可能，后續擴大切除手術時需要綜合殘留鈣化位置、對比SVAB前后鉬靶片綜合判斷決定切除范圍。本研究存在以下不足：為回顧性研究且陽性移位患者較少；不同時間鉬靶檢查，乳房夾壓的厚度會有所區別，造成測量的誤差；對于移位的評估目前尚無非常準確的方法。