基底節(jié)區(qū)大出血量高血壓腦出血應(yīng)用不同治療方式的有效性對照

張?jiān)茝?qiáng)

（遷安華仁骨科醫(yī)院 腦外科，河北 唐山 064400）

0 引言

高血壓性腦出血(HICH)是由高血壓引起的腦實(shí)質(zhì)出血。它是一種常見的腦血管病，發(fā)病率高，發(fā)病率高，死亡率高。它是影響中老年人生活質(zhì)量的重要因素之一，也是我國最重要的死亡原因之一[1]。臨床上高血壓性腦出血具有發(fā)病急、發(fā)展快、致殘率高、病死率高等特點(diǎn)。基底節(jié)區(qū)恰恰是高血壓性腦出血的高發(fā)區(qū)，高血壓性腦出血部位基底節(jié)區(qū)的發(fā)病率高達(dá)50%，嚴(yán)重威脅患者的生命。因此，盡早清除血腫可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，有效降低病死率和致殘率。殼核和丘腦出血是高血壓基底節(jié)出血最常見的原因，也是非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血最常見的原因[2]。主要原因是高血壓合并腦小動脈，血壓突然升高導(dǎo)致動脈突然破裂。該病發(fā)展迅速，死亡率高。臨床上常采用血腫清除術(shù)。通過適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式清除顱內(nèi)血腫，減輕或解除腦組織壓力，減少進(jìn)一步的顱腦損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥是目前的發(fā)展方向。本研究探索了基底節(jié)區(qū)大出血量高血壓腦出血應(yīng)用不同治療方式的有效性，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組本院神經(jīng)科收治的基底節(jié)區(qū)大出血量高血壓腦出血患者共70例，入組時(shí)間2019年1月至2020年1月，隨機(jī)分組，其中，對照組男/女：21/14，出血量是（56.21±2.26）mL，年齡41-78（64.21±2.25）歲。發(fā)病到入院時(shí)間 1～41h，平均（3.2±1.2）h。清醒或神志模糊20例，淺昏迷9例，昏迷6例。觀察組男/女：22/13，出血量是（56.78±2.15）mL，年齡41-77（64.90±2.81）歲。發(fā)病到入院時(shí)間1～42h，平均（3.1±1.1）h。清醒或神志模糊21例，淺昏迷13例，昏迷1例。兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)比較顯示P＞0.05。

1.2 方法

患者全麻或者局麻，明確基底節(jié)區(qū)最大的血腫層面的中心部位，貼標(biāo)志物，并在血腫的對側(cè)貼標(biāo)志物，經(jīng)CT檢查定位，確保準(zhǔn)確性。先用顱鉆進(jìn)行顱骨鉆孔，給予縮孔器置入，之后用腦穿針沿著雙側(cè)標(biāo)志物連線的方向進(jìn)行血腫的穿刺，若有陳舊性血液抽出說明進(jìn)入到血腫腔。之后將穿刺針拔出，并用導(dǎo)引針進(jìn)行預(yù)通道的建立，并將腦室體外的引流管沿著穿刺通道進(jìn)入到血腫腔內(nèi)。

對照組的患者單管穿刺引流手術(shù)，引流管皮下移動2厘米之后將其固定穩(wěn)妥，并進(jìn)行患者頭皮的縫合。

觀察組雙管穿刺引流手術(shù)。第一根引流管穿刺方向和對照組相同，在穿刺成功之后先閉管，并暫時(shí)不放出血性液體。選擇同側(cè)額進(jìn)行穿刺發(fā)際上1.5-2厘米，沿著血腫的長軸向雙側(cè)的頭皮顳部定位點(diǎn)連線方向進(jìn)行血腫穿刺。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組引流的平均時(shí)間、住院的時(shí)間、尿激酶注入的次數(shù)、治療前后患者神經(jīng)功能、ADL評分、血腫清除率、并發(fā)癥。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：血腫清除率達(dá)到90%以上，癥狀體征消失；有效：血腫清除率80%-90%癥狀體征等改善；無效：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)。100%-無效率=總有效率[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS 26.0軟件處理數(shù)據(jù)，兩獨(dú)立樣本率實(shí)施Pearson χ2統(tǒng)計(jì)，完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的兩樣本均數(shù)的比較采取t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組引流的平均時(shí)間、住院的時(shí)間、尿激酶注入的次數(shù)比較

觀察組引流的平均時(shí)間、住院的時(shí)間、尿激酶注入的次數(shù)少于對照組相應(yīng)的指標(biāo)，P＜0.05，見表1。

表1 兩組引流的平均時(shí)間、住院的時(shí)間、尿激酶注入的次數(shù)比較（±s）

表1 兩組引流的平均時(shí)間、住院的時(shí)間、尿激酶注入的次數(shù)比較（±s）

2.2 治療前后神經(jīng)功能、ADL評分比較

治療前二組病患神經(jīng)功能、ADL評分比較，P＞0.05，而治療后觀察組神經(jīng)功能、ADL評分改善程度大于對照組改善程度，P＜0.05。如表2。

表2 治療前后神經(jīng)功能、ADL評分比較（±s）

表2 治療前后神經(jīng)功能、ADL評分比較（±s）

2.3 血腫清除效果比較

觀察組血腫清除效果高于對照組，P＜0.05。如表3。

表3 兩組治療效果比較[n（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥比較

兩組并發(fā)癥對比有明顯差異，觀察組1例穿刺道出血，發(fā)生率2.86%，對照組4例顱內(nèi)感染，3例穿刺道出血，發(fā)生率20%，χ2=6.935,P＜0.05。

3 討論

高血壓性腦出血是腦血管病之一，具有較高的死亡率和致殘率，常發(fā)生在高血壓患者身上，如情緒激動、精神緊張等，嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量。高血壓性腦出血的病因是腦組織遠(yuǎn)端血管缺氧或壞死，高血壓導(dǎo)致大腦動脈組織結(jié)構(gòu)脆弱，微動脈瘤引起的血管破裂。此外，高血壓還可形成并促進(jìn)大腦內(nèi)動脈的病理改變，甚至加重大腦內(nèi)動脈的病理性質(zhì)，如小動脈破裂、小動脈破裂導(dǎo)致夾層動脈瘤，導(dǎo)致血管破裂出血。在高血壓性腦出血中，基底節(jié)區(qū)是高發(fā)區(qū)，與上述發(fā)病機(jī)制及基底節(jié)區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。大腦中動脈可發(fā)出直角豆?fàn)顒用}，受血流剪切力影響較大。高血壓性腦出血是在長期高血壓的作用下，腦小動脈發(fā)生病變，血壓驟然升高，導(dǎo)致血管破裂引起的腦出血。腦出血發(fā)生后有血腫，對腦組織細(xì)胞有毒性作用，所以現(xiàn)階段主要用于高血壓性腦出血的手術(shù)治療。實(shí)踐證明，手術(shù)治療的效果也明顯優(yōu)于內(nèi)科治療[4-6]。

傳統(tǒng)開顱手術(shù)血腫清除歷史悠久，外科醫(yī)生在長期的臨床治療中積累了很多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，可以有效避免可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)的安全性和質(zhì)量。因?yàn)橛辛酥苯娱_顱手術(shù)，手術(shù)領(lǐng)域更加直觀，醫(yī)生在手術(shù)過程中更加精準(zhǔn)，但并發(fā)癥較多。在治療過程中，應(yīng)盡可能徹底消毒，加快手術(shù)治療時(shí)間，這樣可以降低并發(fā)癥發(fā)生的概率，避免傷口感染[7-8]。

微創(chuàng)手術(shù)引流方便、快速、微創(chuàng)，能在短時(shí)間內(nèi)有效緩解腦疝患者的臨床癥狀，手術(shù)期間通常不會有新的出血。對于血腫較大的患者，可給予尿激酶輸注幫助血腫消融。微創(chuàng)引流手術(shù)治療高血壓性基底節(jié)腦出血具有臨床療效好、安全性高、死亡率明顯降低、并發(fā)癥減少、臨床療效提高等優(yōu)點(diǎn)。它對腦組織損傷小，術(shù)后創(chuàng)傷性腦水腫少，血腫完全清除，療效好，恢復(fù)快。但術(shù)中明確需要出血的部位[9-10]。

本研究的成果中顯示觀察組引流的平均時(shí)間、住院的時(shí)間、尿激酶注入的次數(shù)、治療后患者神經(jīng)功能、ADL評分、血腫清除率均優(yōu)于對照組，P＜0.05。兩組的并發(fā)癥比較存在明顯差異P＜0.05。可能是因?yàn)殡p管進(jìn)行穿刺引流，和血腫距離更近，穿刺點(diǎn)更精確，且穿刺路徑可最大層面和血腫重合，若其中一條管道堵塞，另一條還可持續(xù)引流，因此可更徹底進(jìn)行血腫的清除，縮短血腫排空時(shí)間，減少感染風(fēng)險(xiǎn)和降低尿激酶使用率。

綜上所述，基底節(jié)區(qū)大出血量高血壓腦出血應(yīng)用不同治療方式的有效性存在差異，其中，雙管穿刺引流手術(shù)的效果優(yōu)于單管穿刺引流手術(shù)，可更好改善患者神經(jīng)功能和縮短住院時(shí)間。