李異玲：自身免疫性肝病的精準化診斷和個體化治療

本刊記者：陳詞

記者問：目前自身免疫性肝病的診治中主要存在的問題是什么呢？

李異玲教授：由于各家醫院檢測水平良莠不齊，各位臨床醫生對自身免疫性肝病的認知程度不同，導致對自身免疫性肝病的認知水平存在很大的差別，有的醫生看到一個免疫指標陽性，比如ANA陽性結合肝功能異常就診斷為自身免疫性肝病，治療上也是千篇一律的免疫抑制治療，沒有對疾病進行精準的分析和個體化地制定治療方案，導致疾病繼續進展或者延誤，也增加了病人的心理和經濟負擔，因此對自身免疫性肝病進行精準化診斷和個體化治療是非常必要的。

記者問：自身免疫性肝病都包括哪些種類呢？

李異玲教授：自身免疫性肝病是一組由于自身免疫異常而引起肝膽損傷的慢性疾病，通俗的說就是自身的免疫細胞“敵我不分”，把自身正常的肝細胞或膽管上皮細胞當作“敵人”，進行攻擊。自身免疫性肝病并不是一種單獨疾病，而是一類疾病的統稱，包括：（1）自身免疫性肝炎（AIH）：自身免疫反應介導的肝臟炎癥性病變。（2）原發性膽汁性膽管炎（PBC)：自身抗體導致肝內小膽管的慢性淋巴細胞性非化膿性膽管炎。（3）原發性硬化性膽管炎（PSC)：肝內外膽管（以大膽管受累為主）的洋蔥皮樣纖維化 。（4）重疊綜合癥（PBC+AIH)：患有具有自身免疫性肝炎疾病特征的同時又有原發性膽汁性膽管炎或原發性硬化性膽管炎的疾病特征。（5）IgG4相關肝臟疾病：多器官累及的自身免疫性疾病在肝膽的表現，包括IgG4相關硬化性膽管炎、IgG4相關自身免疫性肝炎，主要是IgG4陽性的漿細胞在肝臟膽管的浸潤。

記者問：自身免疫性肝病的臨床表現有哪些呢？

李異玲教授：自身免疫性肝病的臨床表現無特異性，常見的臨床表現有：乏力、疲勞、瘙癢、黃疸、厭食、惡心、厭油膩等。大部分患者無癥狀，僅在體檢或者其他疾病的檢查中偶然發現肝功能異常，也有些患者一經發現就是肝硬化并以其并發癥（腹水、脾大、食管胃底靜脈曲張引起的嘔血黑便等）為首發癥狀。除此之外，我們應該注意，自身免疫性肝病常合并其他器官的自身免疫疾病，如干燥綜合癥、系統性紅斑狼瘡、自身免疫性甲狀腺炎、結締組織病、類風濕性關節炎等，伴隨著這些自身免疫性疾病的發生，患者常常會發生肝外表現，如眼干口干、皮疹、關節疼痛、甲狀腺腫大等。

記者問：不同類型自身免疫性肝病如何治療呢？

李異玲教授：自身免疫性肝病需要長期用藥治療，如果不進行及時治療，疾病常常會進展為肝硬化，甚至肝細胞癌，不同類型的自身免疫性肝病的治療方案和療程是不同的：（1）自身免疫性肝炎主要采用潑尼松和硫唑嘌呤聯合治療，停藥時間為治療3年或生物化學緩解2年以上再做肝活檢來決定。潑尼松屬于糖皮質激素，副作用較多，包括胃腸道刺激、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、骨質疏松、糖尿病、高血壓等。硫唑嘌呤最常見的副作用是白細胞減少，對于不能耐受硫唑嘌呤的病人可以選用嗎替麥考酚酯，他克莫司等。對于終末期或急性肝衰竭的患者需考慮肝臟移植。（2）原發性膽汁性膽管炎需長期服用熊去氧膽酸治療（13～15mg/Kg體重），對熊去氧膽酸應答欠佳的患者，需加二線治療：已經被批準的是奧貝膽酸，超說明書使用的是：如非諾貝特、苯扎貝特以及布地奈德。熊去氧膽酸的副作用較少，包括過敏、胃腸道反應、頭痛等。對于PBC的治療，熊去氧膽酸不可擅自停藥和減量。（3）目前原發性硬化性膽管炎沒有特效藥，熊去氧膽酸， 24-去甲熊去氧膽酸，利妥昔單抗，調節腸道微生物的治療都可以嘗試，不過效果不確切。主要通過內鏡治療以及肝移植。（4）重疊綜合癥的患者通過熊去氧膽酸聯合免疫抑制劑治療。（5）IgG4相關肝臟疾病使用糖皮質激素治療，激素效果不佳可以加用免疫抑制劑和利妥昔單抗，激素維持的時間因人而異，有的病人需要小劑量長期維持，在減量和停藥過程中都有復發的可能。

記者問：自身免疫性肝病的預后如何呢？

李異玲教授：目前來說，自身免疫性肝病的治療目標首先是生物化學指標緩解、然后肝組織學緩解，主要是防止疾病進展、提高患者生存期，由于疾病病因復雜，目前無法做到徹底治愈。但是自身免疫性肝炎的患者經過適當的治療，生存期與正常人群無差異，預后差的危險因素包括確診時已是肝硬化、經治療生物化學指標未緩解以及合并其他免疫系統疾病，因此早診早治是關鍵。熊去氧膽酸完全應答的原發性膽汁性膽管炎患者生存期與健康人群相似，即便無生化應答，熊去氧膽酸也能夠改善患者的生存期。IgG4相關肝臟疾病使用糖皮質激素治療也可以達到長期緩解，即使是復發的病例再次激素治療仍然是有效的。PSC的預后較差，肝移植是最后的選擇。

記者問：自身免疫性肝病的患者需要注意些什么呢？

李異玲教授：（1）在用藥方面，患者一定要嚴格遵醫囑規律用藥， 不能擅自停藥或減量，以免病情反復或加重，慎用藥物，尤其是慎用對肝臟有損害的藥物，切記自行亂服藥，須在醫生指導下服用。患者需要按醫囑規定時間進行復查，以便醫生根據復查結果調整藥物用量，并且能夠防范藥物的副作用。（2）在生活方面，患者及家屬要有信心面對疾病，積極配合醫生治療，治療過程中保持正常的社交活動和人際關系，保持心情愉快。患者在疾病活動期短期臥床休息，病情穩定可適當進行輕、中度體力勞動，注意勞逸結合，生活有規律，不可發怒熬夜。皮膚瘙癢時不要用手搔抓，注意指甲的修剪。可用溫水擦拭，保持皮膚清潔，不用堿性肥皂清洗，適當使用潤膚露。穿寬松全棉的衣褲，勤換衣褲、被褥，保持衣褲床單的清潔和干燥。有皮損的情況予以清創換藥，遇感染遵醫囑使用抗生素。（3）在飲食方面：食用易消化、富含維生素（南瓜、胡蘿卜、青菜、香蕉、橘子、蘋果等各種新鮮蔬菜和水果）、低脂、高蛋白（瘦肉、去皮雞肉、魚肉、雞蛋、蝦等）的食物，適當食用牛奶或酸奶來補充鈣元素。注意避免食用酸、辣、生冷的刺激性食物，戒煙戒酒，烹飪方式不宜選用油煎、油炸等，少量多餐，每頓吃7～8分飽，不宜進食高脂肪高膽固醇（肥肉、動物內臟、蟹膏蟹黃、蛋黃等）的食物。尤其注意不宜吃補藥、土方或者中藥，因成分復雜可能導致肝細胞損傷，嚴重者甚至可迅速進展至肝衰竭危及生命。不要吃補品及保健品（蟲草、人參、靈芝、鐵皮、石斛、楓斗、蜂王漿等），因其可能導致機體免疫的紊亂，加重自身免疫反應損傷肝臟。已進展至肝硬化階段者盡量少鹽，避免進食堅硬，粗糙食物。