王迎春：脂肪肝與他汀類藥物

本刊記者：陳詞

記者問：為什么非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者常常合并糖脂代謝異常？

王迎春教授：NAFLD是我國第一大慢性肝病，是健康體檢肝臟功能異常的首要原因，脂肪肝與肥胖、高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥、2型糖尿病、高血壓、動脈硬化性心血管疾病（ASCVD）等密切相關，脂肪肝是代謝綜合征這棵大樹上最先成熟的果子，所以當超聲等影像學檢查發現脂肪肝時，常常合并有血脂、血糖的異常。

記者問：NAFLD患者合并有血脂異常時，是否可以服用他汀類降脂物？什么時候開始服用？

王迎春教授：NAFLD患者是ASCVD患病高風險及高病死率人群，血脂異常又是ASCVD重要的危險因素，特別低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高能促發動脈粥樣硬化的形成，因此，合并脂肪肝的高血脂癥患者更需要強化降脂治療，以積極防治ASCVD的危險因素。脂肪肝合并血脂異常患者，首先進行不良生活方式的干預，包括調整膳食結構，維持合理膳食，戒煙限酒，同時采用中等強度的有氧運動（如快速步行、騎自行車、跳舞、游泳等），每周5次以上，每次至少30分鐘，減少體質量和腰圍，改變生活方式3～6個月以上，血清LDL-C＞4.14mmol/L時，建議使用他汀類藥物降低LDLC，以減少ASCVD的發生。他汀類藥物為3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，主要作用機制是通過競爭性抑制內源性膽固醇合成限速酶 HMG-CoA還原酶，減少膽固醇合成。

記者問：他汀類藥物有升高肝酶的副作用，服用他汀類藥物應該注意哪些問題呢？他汀類藥物種類較多，應該如何選擇呢？

王迎春教授：他汀類藥物可以引起血清轉氨酶的升高，但大多病例都是輕度的、無癥狀的和孤立性的轉氨酶增高，除非患者有肝硬化失代償（Child-Pugh評分大于7分）或肝功能衰竭，結合患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的基線水平、ASCVD 危險分層，個體化地應用他汀類藥物調脂治療。不同ASCVD 危險人群降低LDL-C的目標值不同，低危、中危人群＜3.4mmol/L、高危人群＜2.6 mmol/L、極高危人群＜1.8mmol/L。選用中等強度的他汀類藥物，根據療效和耐受情況，適當調整劑量，起始劑量阿托伐他汀鈣10 mg每日1次或瑞舒伐他汀鈣5 mg每日1次，可在一天內的任何時間服用，并不受進餐影響，臨床上習慣睡前一次服用，劑量調整時間為4周或更長，調整劑量時，注意他汀療效6%效應，即當劑量增倍時，LDL-C 進一步降低幅度僅約6%，但藥費及不良反應卻成倍增長。阿托伐他汀鈣通過CYP3A4途徑代謝，阿托伐他汀鈣及其代謝產物主要經肝臟代謝后經膽汁清除，而瑞舒伐他汀鈣是細胞色素P450代謝的弱底物，參與代謝的主要是CYP2C9，多種藥物通過CYP3A4途徑代謝，而通過CYP2C9途徑代謝的藥物相對要少得多，所以阿托伐他汀鈣對肝臟的影響會多一些。

記者問：服用他汀類藥物，如何進行監測？轉氨酶升高就應該停藥嗎？

王迎春教授：NAFJD患者和其他使用他汀類藥物的患者一樣，發生藥物性肝損傷風險及嚴重性并不增加，但長期服用可能影響肝功能，建議每個月復查1次肝功能，如果出現無癥狀性、孤立性的血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）升高，即使不減量或停藥，肝酶亦可恢復正常，加用1～2種抗炎保肝藥物如：多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素、甘草酸制劑、熊去氧膽酸等可以提高治療依從性。治療過程中出現血清（1）ALT或天冬氨酸氨基轉移酶（AST）＞3 ULN，且總膽紅素（TBil）＞2 ULN；（2）ALT 或AST＞3 ULN，伴逐漸加重的疲勞、惡心、嘔吐、右上腹疼痛、發熱及皮疹等；（3）ALT≥5ULN或凝血酶原時間延長，應及時停藥，密切觀察并給予保肝藥物治療；（4）治療期間出現乏力、排褐色尿時，應及時檢測肌酸激酶（CK），血清CK≥5ULN 或疑似橫紋肌溶解癥時，應立即停用他汀類藥物并予積極治療。