男性HIV感染者抗病毒治療后自然性行為的HIV傳播風險觀察

朱郇榮 李寶金 李凌華

廣州市第八人民醫院1泌尿科，2外科，3感染病中心（廣州510070）

性途徑是艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）傳播的主要方式之一，艾滋病患者血液、精液中含有大量的HIV 病毒，在無安全措施的性生活時可以通過生殖道黏膜細微的破損處進入血液。在異性傳播中，大約1∕4 為配偶間的性傳播［1-2］。經過抗病毒治療（antiretroviral therapy，ART）后，患者血液、精液中病毒載量為零，或者檢測不到，則男性可以通過無保護的性生活讓異性伴侶自然懷孕。國外的研究如HPTN 052研究已經證明，抗病毒治療可以有效降低單陽配偶之間的HIV 傳播［3］。對于長期穩定接受ART 的HIV 感染者，如果血液中病毒載量持續6 個月以上控制在檢測不到的狀態，其傳播HIV的風險可忽略甚至不存在［4］。國內在這方面的研究起步較晚，罕見相關報道。本研究以58 對男性HIV 陽性（ART 后病毒成功抑制）的單陽夫婦或異性伴侶為研究對象，無干預觀察其為了生育進行無保護性交后女性是否感染HIV，為單陽夫婦的生育提供臨床參考與借鑒數據。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2016年4月至2020年8月期間我院58 對為了生育進行無安全套性行為的單陽夫婦或伴侶（男性HIV 陽性）為研究對象，所有男性患者均經酶聯免疫吸附試驗（ELISA）和蛋白印跡法（WB）∕HIV-1 RNA 檢測確認有HIV-1 感染，觀察時男方已接受高效聯合抗病毒治療（ART）超過1年，外周血和精液HIV-1 RNA 檢測均＜20 拷貝∕mL，CD4+T 淋巴細胞計數＞250 cells∕μL。雙方關系穩定，能持續性生活至少6 個月，男方愿意向伴侶透露自己的HIV-1 狀況，女方被告知HIV 感染的風險及規避方式并未在暴露前后服用預防藥。雙方于每個月排卵期無安全套性生活2 ～3 次。如女方妊娠試驗陽性，則停止性生活，檢測HIV-1抗體。未妊娠者重復上述周期，不超過6 個月，于最后一次性生活后的第3、6、12、18 個月后分別檢測HIV 抗體，如果能自然懷孕，嬰兒出生后的第3、6、12、18 個月后分別檢測HIV 抗體。排除標準：合并嚴重機會性感染、皰疹病毒感染、巨細胞病毒感染、軟下疳、梅毒、惡性腫瘤、乙型肝炎、丙型肝炎、嚴重基礎疾病、泌尿系結核及其他不宜生育或者性生活的禁忌證。本研究已獲我院倫理委員會批準。

1.2 抗病毒治療情況58 例HIV 感染者均符合國家免費抗病毒治療指征，簽署免費抗病毒治療知情同意書，接受抗病毒治療，方案為：替諾福韋（TDF）∕齊多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+依非韋倫（EFV）∕奈韋拉平（NVP）∕洛匹那韋和利托那韋（LPV∕r）。

1.3 實驗方法

1.3.1 血液病毒載量測定采用HIV-1 核酸熒光定量檢測試劑盒測定，檢測下限為20 拷貝∕mL。

1.3.2 血T淋巴細胞亞群檢測采用美國BD 公司提供的三色熒光標記單克隆抗體和Coulter Epics XL 流式細胞儀檢測。操作步驟參照試劑說明書。

1.3.3 精液HIV-1 RNA 檢測禁欲4 ～7 d 后集精液標本，用手淫法取精液于無菌采精杯內，37 ℃水浴30 ～60 min，使其充分液化，離心分離精漿后用雙靶標HIV-1 定性檢測試劑盒在儀器cobas CAP∕Taqman 96 檢測精液HIV-1 RNA，檢測下限為拷20 拷貝∕mL。

1.3.4 HIV 抗體檢測篩查使用化學發光法、酶聯免疫吸附試驗（ELISA）或金標法，補充實驗使用WB 蛋白印跡法或HIV 核酸檢測。

1.4 統計學方法應用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析，患者年齡、外周血CD4+T 細胞計數、CD4+∕CD8+比值為計量資料且呈正態分布，以均數±標準差表示，治療前后比較采用配對t檢驗。計數資料以例數和百分數表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料58 例男性患者年齡23 ～45 歲，平均（31.6 ± 4.9）歲，其HIV 感染途徑有56 例為性途徑，2 例為靜脈吸毒。觀察時均已接受ART 12 ～48個月（中位數18個月），同時滿足至少1次外周血和精液HIV-1 RNA ＜20 拷貝∕mL。抗病毒治療前的外周血CD4+T 細胞計數為21 ～617 cells∕μL，平均（310.7 ± 130.6）cells∕μL；抗病毒治療后外周血CD4+T 細胞計數251 ～931 cells∕μL，平均（518.4± 167.4）cells∕μL，較抗病毒治療前明顯升高（t=10.281，P＜0.001）。

2.2 男性患者精液情況35 例患者精子總活力精子低于正常值（40%），42 例患者前向運動精子（PR）百分率低于正常值（32%），1 例患者精液量低于正常參考值（2 mL），16 例中精漿a-中性葡糖苷酶低于正常值，8 例精子濃度低于正常參考值（15 × 106∕mL），23 例精子存活率低于正常參考值（58%），20例低于正常形態精子百分率范圍（4%），2 例患者支原體檢測陽性，4 例精液細菌培養陽性（肺炎克雷伯桿菌2 例、路鄧葡萄球菌1 例、淋球菌1 例），1 例精液過氧化物酶陽性，均使用抗生素治療兩周后再行性生活。

2.3 女方HIV 感染情況所有女方最后一次性生活后的第3、6、12 和18 個月后分別檢測HIV 抗體均陰性，其中4 例自然懷孕，已生2 例孩子第3、6、12 和18 個月后分別檢測HIV 抗體均陰性。

3 討論

HIV 感染者∕AIDS 患者經過高效抗逆轉錄病毒治療（highly active antiretroviral treatment，HAART）后，身體免疫功能得到重建，感染者體內病毒濃度下降到低于檢測下限，即血液中檢測不出病毒，在感染者的精液或陰道分泌物中亦檢測不出，則通過性生活傳播感染幾率降低［5］。COHEN［6］在9個國家和地區征集了1 763 對年齡超過18 歲的伴侶參與的研究證實：治療中HIV 病毒載量得到穩定持續抑制的患者，無一例通過性行為傳染伴侶的事件發生，提示經抗逆轉錄病毒治療，HIV 感染者體內的病毒載量持續低于檢測下限時，感染者就不具有傳染性了，即使行無套性行為也不會傳播HIV病毒。RODGER 等［7］選取782 對平均交往時間超過2年的男同性戀伴侶，每對中有一位為HIV 陽性并接受了ART 治療，另一位為HIV 陰性，共進行了76 088 次不帶安全套的無保護性行為，結果顯示原先為HIV 陰性的782 例志愿者中僅15 例感染了HIV；而且通過HIV 基因序列分析發現，其感染的HIV 都并非來自研究中的性伴侶，說明HIV 感染是與其他人的無保護性行為中發生。以上研究表明接受了ART 治療的患者，傳播HIV 的數量為零；當HIV 病毒載量被抑制時，無論異性的單陽家庭還是同性的單陽性伴侶，艾滋病毒通過肛門和陰道傳播的實際風險為零［8］。

為了研究男性患者經抗逆轉錄病毒治療后，HIV-1 通過性生活傳播及對陰性伴侶自然妊娠生育的影響，本研究通過觀察58 對異性伴侶或夫妻在男性接受治療12 個月后進行一段時間的自然性交后，發現所有病毒陰性伴侶均未發現感染HIV-1，且4 例女性伴侶自然妊娠，2 例已經生育。證實若HIV 陽性的男性患者堅持接受有效ART 治療至精液病毒載量持續檢測不到，無合并其他性傳播疾病，在雙方均知情且愿意自行承擔任何潛在后果的情況下，可以選擇無保護的性生活并可以自然懷孕。使用抗逆轉錄病毒治療可以作為減少HIV-1 感染傳播的公共衛生戰略的一部分。當然，要達到“undetectable”目標，接受抗病毒治療的患者必須具有良好的服藥依從性。根據所使用的方案不同，患者需要治療至少6 個月才能獲得完全的病毒學抑制。同時，要定期監測病毒是否處于持續被抑制狀態，一次病毒載量檢測陰性結果并非“U=U”。服藥依從性差、間斷停藥的患者高危時不采取安全措施，同樣會增加HIV 傳播的風險。

然而，在認可“U=U”的同時需甄別某些“U≠U”的情況：（1）外周血HIV RNA 測不到，不等同于精液測不到病毒。國內外多個報道提示，即使ART 后患者免疫功能正常，外周血HIV RNA 低于檢測下限，仍有最高可達25%患者精液中可測到HIV RNA，而且出現間歇性升高［9-11］。國內研究［12］也報道，20 例接受ART 治療超過6 個月的男性HIV感染者∕AIDS 患者，其外周血HIV RNA 均低于檢測下限（20 拷貝∕mL），仍有2 例精液HIV 載量分別為4.70 × 101拷貝∕mL 和2.21 × 102拷貝∕mL，患者仍有病毒傳播能力。這與男性生殖道與血液系統相對隔離，精液中存在獨立的HIV 持續復制環境有關。也有研究提示：如果血漿病毒載量被抑制，對精液中少量HIV RNA 的檢測似乎與HIV 傳播風險無關，原因可能是因為精液里存在的病毒不是完整的病毒，或復制能力不強，或存在的病毒水平不足以引起傳播［13］。對于精液病毒陽性患者，性交時仍建議使用安全套，防止HIV 傳播。（2）不傳播HIV，不等同于不傳播其他性傳播疾病（STI）或其他慢性炎癥。2018年LANG 等［14］報道，在加拿大阿爾伯達省，接受HIV 抗病毒治療的人群中，梅毒發生率持續升高，并且梅毒可通過多種機制促進HIV的傳播［15］。我國廣州WANG 等［16］也曾報道，即使接受ART 治療的HIV 陽性人群里，仍有9.4%罹患其他STI，HIV感染者常常合并HBV、HCV感染及梅毒［17-18］。本研究觀察病例中有1 例患者細菌培養發現淋球菌，2 例支原體檢測陽性，3 例普通細菌培養陽性，因此，雖然ART 能夠抑制HIV 復制和傳播，但要注意患者有沒有其他生殖道的炎癥或者其他STI，以免導致女性STI 或者產生慢性生殖道炎癥。

另外HIV 感染∕AIDS 患者精液質量差，自然懷孕率低，可能是長期的抗病毒藥物導致附睪分泌功能紊亂出現精子活力和前向運動精子百分率下降［19］。對精液參數不正常的患者，應該先治療弱精癥，以減少性生活暴露次數。

總而言之，“U=U”的目的不是鼓勵無保護性行為，是揭示ART 的治療效果，鼓勵患者盡早接受檢測，及時治療。讓公眾意識到，HIV 感染者也可以擁有正常、健康性生活。本研究具有一定局限性，目前初期因樣本量不大，因為倫理學的原因無法進行隨機對照的對比研究，希望后期可以收集更多觀察例數。