血凝酶對單節段腰椎融合手術的有效性及安全性研究

趙 鵬 桑旭明 慈 元 李志君 張光宇

(大連市第二人民醫院，遼寧 大連 116000)

脊柱椎間融合術是治療多種腰椎疾病有效方法，多年來該種術式解決了眾多患者的痛苦，但由于該手術對椎旁肌肉及軟組織的破壞，術野中可見創面大量的滲血，術中雖可采取電凝、紗布填塞壓迫、降低血壓等方式止血，但這些方法對大面積的滲血效果有限。術后出血量過多，不僅會延長引流管置入時間，增加感染風險，還會增加患者出現切口周圍血腫，術后貧血等并發癥，輸血雖然可以糾正術后貧血狀態，但近年來國內血制品的缺乏，輸血的多種不良反應限制了輸血的應用，大量出血會明顯影響患者術后身體的恢復，若引流管對創口內淤滯的血液引流不暢還會形成不利于吸收的血腫，在脊髓及硬膜表面形成嚴重壓迫，繼而表現出臨床癥狀[1]。在多年的臨床工作中，醫務人員一直為尋找一種有效且費用較低的方法來降低術后出血量，降低術后相關并發癥的出現。血凝酶是一種酶性止血劑，對創面組織毛細血管的滲血治療效果良好。本文將探討局部應用白眉蛇血凝酶對脊柱手術的有效性及安全性。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2017年8月-2019年2月我院收治的80例因腰椎管狹窄、腰椎間盤突出行單節段腰椎融合內固定術的患者，按照隨機數字法隨機分為觀察組與對照組，每組40例。納入標準：(1)首次因腰椎疾病行單節段腰椎融合內固定術；(2)單側癥狀，行單側TLIF手術，保留棘突；(3)術前血紅蛋白、血小板、凝血功能均在正常范圍。排除標準：(1)存在潛在影響凝血功能的疾病；(2)凝血功能正常，但長期服用影響凝血功能的藥物；(3)存在嚴重其他臟器疾患；(4)術中因失血過多而輸血的患者。2組患者一般資料進行比較，差異無統計學意義(P>0. 05)，具有可比性。 見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2 手術方法及準備：全麻生效后，患者取俯臥位，C臂機透視明確手術節段，體表標記。行后正中切口，保留棘突及棘上韌帶，患側置釘、椎管減壓、間盤切除、椎間植骨融合，對側行wiltse入路置釘，內固定術，手術醫生及使用相關器械均相同。術中充分應用電凝止血，手術結束時將白眉蛇血凝酶2單位(KU)融入20ml生理鹽水，浸泡于切口內，浸泡時間4-6分鐘。減壓側區域擺放引流管，術后6小時靜脈推注白眉蛇血凝酶1單位(KU)，手術結束后動態記錄切口引流量，當引流量≤50ml/24小時時，拔除引流管。

3 觀察指標：統計術后患者切口內引出的血液量，拔管時間，2組患者術后24小時查凝血功能、血紅蛋白含量、D-二聚體、術后72小時再次復查血紅蛋白含量，術后1周復查各項炎性指標：血沉(ESR)、CRP、血清淀粉樣蛋白A(SAA)，以及雙下肢動靜脈血管彩超。評估2組患者術后引流量、血紅蛋白含量、凝血酶原時間、纖維蛋白原、術后輸血率、血栓、切口等情況。

5 結果

5.1 2組術后引流量、拔管時間、術后血紅蛋白、輸血比率比較：觀察組患者平均術后引流量為(119.53±21.05)ml，對照組為(144.80±22.22)ml，差異具有統計學意義(P< 0. 05)；觀察組中拔出引流管時間為(43.26±3.71)小時，較對照組縮短，具有統計學差異(P< 0. 05)；觀察組患者24小時后平均術后血紅蛋白為(114.00±9.00)g/L，高于對照組，差異有統計學意義(P< 0. 05)；觀察組患者術后72小時后血紅蛋白為(102.33±7.48)g/L，仍高于對照組，具有統計學意義(P< 0. 05)，觀察組患者輸血2例，對照組輸血8例，2組輸血比例差異有統計學意義(P< 0. 05)。 見表2、表3。

5.2 2組術后凝血酶原時間、纖維蛋白原比較：觀察組患者術后凝血酶原時間、纖維蛋白原、D-二聚體分別為(12.20±0.80)秒，(4.50±0.44)g/L，(0.62±0.15)mg/L，而對照組為(12.14±0.86)s，(4.42± 0.71)g/L，(0.63±0.13)mg/L，2組差異無統計學意義 (P> 0. 05)。 見表2。

5.3 2組術后并發癥比較：術后復查雙下肢靜脈彩超均未發現深靜脈血栓。手術切口均未出現不愈合等情況，觀察組ESR、CRP、SAA為(38.80± 14.1)mm/h、(35.13±14.65)mg/L、(24.13±6.83)mg/L，相關指標2組差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術后相關指標的比較

表3 2組患者術后不同時間段血紅蛋白比較

討 論

骨科手術中脊柱相關手術出血量大，如果在術中無法應用有效的辦法止血，不僅對手術的進行帶來困難，還會引起術后眾多的并發癥，對手術效果產生不良的影響。近年來，對止血藥物的應用引起了越來越多的外科醫生重視。白眉蛇血凝酶便是其中的一種，其對減少術中術后出血起著不可替代的作用。白眉蛇毒血凝酶是從長白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的一種含有凝血酶及類凝血激酶的復合制劑[2]，近年來多篇文獻報道其對減少術后出血的效果良好，目前用于多種外科手術[3]。其機制為2種類酶在鈣離子存在時,能活化部分凝血因子，并刺激血小板的聚集，類凝血激酶在合適的條件下會促使凝血酶原轉化為凝血酶，觸發凝血級聯反應，明顯減少纖維蛋白原及血管破損處血漿凝固的時間[4]。

本文研究證明，手術結束時創口內局部應用血凝酶浸泡聯合術后靜脈推注血凝酶可以有效的減少術后切口周圍組織滲血及引流量，術后血紅蛋白含量明顯高于對照組，進而減少術后輸血的情況，加快患者術后恢復。血凝酶進入體內后，其酶學特征可促使纖維蛋白原的α 鏈水解形成纖維蛋白A肽和B肽，多個纖維蛋白單體聚合成纖維蛋白多聚體，在血小板聚合后的血小板血栓及其破損的血管周邊覆蓋，加固已形成的血小板血栓，促進止血過程的完成[5、6]。國外曾有文獻[7]研究報道表明，在脊柱手術時使用混合明膠海綿和血凝酶的溶液可減少出血61%-75%。Cho等研究表明，應用浸漬血凝酶溶液的明膠海綿可明顯減少胸腰椎骨折術后患者的切口引流量。但明膠海綿遇血會變成膠凍樣物質，過多的血液聚集如無法有效引流會形成新的血腫，導致硬膜囊受壓，所以本文認為單獨局部使用血凝酶浸泡切口是一種更為安全有效的方法。該文術后2組患者的D-二聚體、纖維蛋白原濃度并沒有統計學差異，彩超等檢查也并未發現術后應用血凝酶患者出現下肢或其他部位血栓的情況。血凝酶中含有血小板素，可加快血小板聚集能力，并沒有影響人體血中凝血酶原數量[8]，并未增加血栓相關疾病形成風險，但本文因樣本量較少，存在一定的局限性，需進一步的研究。有相關文獻報道，患者使用白眉蛇毒血凝酶后出現因纖維蛋白原含量明顯下降而引起凝血功能障礙，存在誘發繼發性纖維蛋白溶解功能亢進的可能[9]。但本文中觀察組和對照組在凝血酶原時間、纖維蛋白原含量方面并無統計學差異，觀察組中患者并未出現凝血異常等相關并發癥，這可能同本觀察組血凝酶的用量較小，且為短期使用有關，這也從另一方面證明血凝酶的此種聯合應用具有一定的安全性。本文中觀察組中拔出切口引流管的時間明顯少于對照組，具有統計學差異。引流管對于脊柱融合手術是必不可少的，可將切口內滲出的血液引致體外，避免切口內血腫形成，進而壓迫脊髓，但引流管也是切口內部與外部連接的媒介，引流管的存在也是切口感染的重要因素，國外學者Petrowsky等[10]研究表明，手術腔內擺放引流管可減輕局部組織血腫形成，有助于切口愈合，但引流管放置時間與感染的發生率是正相關的。雖然本文中2組患者切口均未出現明顯的感染征象，但對照組中有1例患者切口可見輕度脂肪液化，經過常規處理后切口完全愈合，且2組患者血沉、CRP等炎性指標差異無統計學意義，本法有力的證明引流管同擺放時間與切口不良情況存在因果關系，但減少引流管存在的時間也是降低術后感染發生的有效辦法。

綜上所述，局部應用血凝酶溶液浸泡切口聯合術后靜脈使用血凝酶針可降低術后切口引流量，減少引流管在體內留置時間，降低術后輸血率，本研究中并未發現血凝酶短期使用會導致凝血功能障礙、血栓形成等并發癥的發生，白眉蛇血凝酶在脊柱手術中的應用是安全、有效的。雖然近年來越來越多的新型止血材料，如液體凝膠、氧化纖維素等材料的出現使臨床醫生有了更多的選擇，但其高昂的價格限制了其在臨床中廣泛的應用[11-13]。目前血凝酶仍是降低患者術后引流、控制出血量的良好選擇，具有一定安全性。