實時超聲在新生兒PICC管尖端定位中的應用

方 芹 方潔瑩

廣東省佛山市第一人民醫院超聲診療中心，廣東佛山 528000

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）術于1973年首次在美國新生兒臨床中被應用[1]，其能夠有效減少各種藥物及營養液對外周血管的刺激及穿刺次數，保護外周血管，減輕新生兒因反復靜脈穿刺帶來的痛苦，對新生兒特別是極低體重兒的病情穩定及康復起到至關重要的作用[2]，同時可以有效提高患兒家長對護理工作的滿意度。由于新生兒胎齡、體重各不相同，多根據體表測量預估長度后常規盲穿。PICC管尖端位置在上腔靜脈下1/3 或上腔靜脈與右心房交界處為導管置入的最佳位置[3]，常規盲穿后部分患兒需要重新調整導管位置，以確保導管尖端處于合理安全位置，但評估導管尖端位置并不易。既往多采用床邊胸片定位，但其不僅具有輻射性而且還具有延時性，并不能滿足臨床需求。本研究旨在探討實時床邊超聲在新生兒PICC置管中對尖端定位的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年7月～2019年8月在廣東省佛山市第一人民醫院新生兒科行PICC置管的120例新生兒，通過隨機數字表法分為操作組（66例）與對照組（54例）。納入標準：胎齡＜35 周；體重＜2500 g 的新生兒。排除標準：①穿刺失敗的新生兒；②PICC 導管留置時間＜7 d；③導管經上肢以外的通路。本研究已獲得廣東省佛山市第一人民醫院醫學倫理委員會批準，置管操作前兩組患兒均經過病情評估、告知家長并簽署知情同意書。兩組患兒的一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患兒一般資料的比較

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 PICC 導管（廣東昊朗科技有限公司，型號：1.9 F）是長度為40 cm 的無導絲單腔導管；床邊超聲機型號為百勝mylab alpha，探頭頻率為7～10 MHz。

1.2.2 PICC置管操作流程 備好置管物品后嚴格按照無菌操作進行，上肢靜脈置管體表測量預估留置管長度為穿刺點至胸鎖關節距離+（0.5～1.0）cm[4]。操作組于置管完成后由超聲科醫生將探頭放置于患兒胸骨左緣或心尖位置，盡可能地完整顯示上腔靜脈，通過團注生理鹽水的方式判斷尖端位置，上腔靜脈至右心房內可見云霧影則提示導管尖端位置良好。發現導管異位后立即重新調整并再次行超聲檢查，以確保導管尖端位置良好。所有患兒置管操作均由10年以上工作經驗的新生兒科專科護士完成。超聲醫生定位檢查過程中仍需嚴格遵循無菌原則。

1.2.3 床邊胸片檢查 患兒取仰臥位、前臂自然放松狀態，根據美國靜脈輸液護士協會（INS）定位標準[5]，經上肢穿刺后PICC管尖端位置以第4～6 胸椎為標準定位。

1.3 觀察指標

第1次床邊胸片定位完成后確定一次性置管成功率（導管尖端位于上腔靜脈內），二次床邊胸片完成后確定二次攝片率，記錄兩組置管后1 周內的并發癥總發生率（并發癥包括肢體或頸背部水腫、機械性靜脈炎、心率增快）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.00 統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，符合正態分布的計量資料兩兩比較采用t 檢驗，不符合正態分布的計量資料組間采用非參數秩和檢驗；計數資料組間比較采用Pearson χ2檢驗或Fisher 確切概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒置管后相關觀察指標的比較

操作組的一次性置管成功率高于對照組，二次攝片率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患兒置管后相關觀察指標的比較[n（%）]

2.2 兩組患兒并發癥總發生率的比較

操作組的并發總癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患兒并發癥發生率的比較[n（%）]

3 討論

新生兒對PICC 穿刺依從性差，置管過程中往往不能配合，常以哭鬧、身體扭動進行反抗，影響置管過程，增加了送管難度及導管異位的發生率。臨床上PICC管一旦出現異位現象，容易誘發靜脈血栓、導管阻塞以及靜脈炎等多種并發癥，影響導管使用時間，嚴重時會對新生兒生命安全構成威脅[6-7]。其是造成非計劃性拔管的原因之一，PICC管一次性置管成功對于新生兒特別是早產兒具有重大意義。目前，胸部X線定位是PICC管尖端定位的金標準[8]，但胸片檢查除了X線輻射風險外，還會因為滯后性操作在導管異位后需重新鋪置無菌巾再次置管，不僅增加了感染風險還增加了相關并發癥發生的風險。床邊實時超聲定位導管尖端成為一種快速、無創且操作簡單的定位方法，逐漸被應用于新生兒PICC置管過程中[9-10]。

據文獻報道，PICC 異位率為6.92%～10.60%[11-12]。本研究中，操作組中床邊實時超聲發現8例患兒導管異位，異位率為12.1%，立即予以調整后再行超聲檢查確定導管尖端位于上腔靜脈內，隨后行床邊胸片檢查，2例患兒因導管尖端剛好與右心房邊緣重合無法判斷，導致需要再次攝片，其余患兒導管尖端均位于上腔靜脈內，超聲定位尖端位置的判斷與胸片符合達96.8%。對照組中，胸片定位后6例因導管異位需再次鋪巾調整導管位置，異位率為11.1%，隨后再次行床邊胸片檢查，不僅增加了操作者的工作量，開啟無菌包增加了治療費用，同時還增加了二次攝片率，使患兒遭受輻射污染。操作組3例出現并發癥，1例為置管側肢體水腫，1例為背部軟組織腫脹，1例機械性靜脈炎；對照組8例出現并發癥，3例為置管側上肢上肢，2例為機械性靜脈炎，1例為背部軟組織腫脹，1例頸肩部腫脹，1例患兒心率增快。對1 周內出現并發癥的患兒再次行PICC管的床邊實時超聲定位，操作組及對照組背部軟組織腫脹患兒導管尖端均移位至鎖骨下靜脈，對照組頸肩部腫脹患兒導管尖端移位至頸內靜脈，分析導管尖端移位可能存在的原因如下。①患兒肢體活動、體位改變導致導管尖端從上腔靜脈脫出至鎖骨下靜脈，甚至頸內靜脈；②經導管高流量輸液時，導管尖端因液體的反推而脫出上腔靜脈；③部分早產兒在營養良好情況下體重增長，按原來體表測量的入管深度已經不夠到達上腔靜脈。其余出現并發癥的患兒導管尖端仍位于上腔靜脈內，對其并發癥進行相應對癥護理均逐漸減輕。置管完成后，臨床仍需做好相應的護理干預工作，如保持新生兒上肢體位的穩定性可避免體位狀態改變對留置管尖端位置的影響[13]。

在進行床邊實時超聲定位PICC管尖端時，探頭必須使用無菌探頭套，在定位過程中嚴格遵循無菌原則，避免醫源性感染；在床邊機條件允許的情況下選擇高頻探頭，從而能清晰顯示留置管；由于新生兒胸骨和肋骨骨化不明顯，掃查的部位不能局限于心尖部和劍突下[14-15]，可以在顯示整個心臟全貌的基礎上完整顯示上腔靜脈，當留置管緊貼上腔靜脈管壁時，更需要多部位、多切面掃查才能清晰地顯示留置管。但部分早產兒由于肺部明顯濕變及胸腺的遮擋會增加掃查難度。此外，可以通過兩個方法進一步確認上腔靜脈內的導管是否為其尖端，其一是內收和外展置管側肢體，觀察上腔靜脈內導管是否有上下移動，有即尖端位置良好；其二是通過導管團注生理鹽水，觀察上腔靜脈及右心房口是否有云霧樣回聲，有即尖端位置良好。

綜上所述，實時超聲判斷PICC管尖端位置的準確率、敏感度、特異度均較高，同時便捷無創，且能實行床邊檢查，置管一次完成既能避免患兒多次暴露于X線輻射，又能降低患兒感染的風險，同時還能增強操作護士的信心，提高技術水平，適合在新生兒PICC置管中推廣應用。