院前院內(nèi)無縫式快速降溫治療熱射病的臨床研究

熊 濤 金 燕 許文鵬

南昌市第三醫(yī)院急診科，江西南昌 330009

熱射病是因熱損傷等原因引起的嚴重致命性疾病，存在很高的致死率。臨床可表現(xiàn)為高熱與意識障礙，起病急、病情兇險、進展迅速，重癥熱射病患者病死率可高達60%以上[1]。隨著近年來極端高溫天氣頻繁出現(xiàn)，加之廣大人民群眾對該疾病的認識不足，不能正確識別，往往延誤診治，導(dǎo)致近年來發(fā)病率逐步提高[2-4]，嚴重威脅到人民群眾的健康安全，因而亟待在治療方面取得進展，目前多個研究已經(jīng)表明能否盡早盡快地快速降低核心體溫是決定熱射病患者預(yù)后的關(guān)鍵，除了向群眾科普相關(guān)急救知識，以提高自救能力外，專業(yè)急救人員的救助是盡快對熱射病患者實施快速降溫的主要力量，本研究通過院前急救人員對熱射病患者的快速降溫處置節(jié)點前移至院前接診后即刻啟動，轉(zhuǎn)運后與院內(nèi)處置無縫銜接，盡可能早的降低核心體溫，而達到改善熱射病患者預(yù)后的目的，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年7月～2019年11月南昌市第三醫(yī)院收治的45例熱射病患者的臨床資料，入組患者均符合《2019年中國熱射病診斷與治療專家共識》[1]中提出的熱射病標準。按快速降溫治療啟動的節(jié)點不同分為觀察組（n=24）和對照組（n=21）。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標準，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

表1 兩組一般資料的比較（±s）

表1 兩組一般資料的比較（±s）

性別（n）男 女組別例數(shù)年齡（歲）格拉斯哥昏迷評分（GCS，分）入院前體溫（℃）觀察組對照組χ2/t值P值24 21 14 12 10 9 1.36 0.15 46.60±1.81 45.60±2.43 1.58 0.12 7.30±0.82 7.50±0.53 0.96 0.34 41.50±0.71 41.20±0.63 1.49 0.14

1.2 治療方法

對照組采取冷水全身擦浴聯(lián)合空調(diào)風(fēng)扇扇風(fēng)加速蒸發(fā)散熱、冰帽冰毯及藥物降溫[5-6]，同時予液體復(fù)蘇，早期連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）、鎮(zhèn)靜、給氧、有機械通氣指征者及時呼吸支持，及抗凝抗炎等綜合處理措施[7]。觀察組快速降溫治療啟動的節(jié)點為經(jīng)院前急救系統(tǒng)診斷為熱射病后立即開始，由院前急救人員冷水全身擦浴，聯(lián)合空調(diào)風(fēng)扇加速蒸發(fā)散熱，持續(xù)并轉(zhuǎn)運至就近醫(yī)院后與院內(nèi)降溫?zé)o縫對接，后續(xù)治療同對照組。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組入院時及治療過程中體溫變化，動態(tài)監(jiān)測患者心肌，腎臟，肝臟及凝血功能等生化指標的變化情況。具體為：肛溫[8]降至37℃所需時間、住院天數(shù)、肌酐（Cre）、肌酸激酶（CK）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、凝血酶原時間（PT）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肛溫降至37℃所需時間及住院天數(shù)的比較

觀察組的肛溫降至37℃所需時間、住院天數(shù)均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組肛溫降至37℃所需時間及住院天數(shù)的比較（±s）

表2 兩組肛溫降至37℃所需時間及住院天數(shù)的比較（±s）

組別例數(shù) 肛溫降至37℃所需時間（h） 住院天數(shù)（d）觀察組對照組t值P值24 21 2.82±0.61 3.71±0.65 4.83<0.05 1.51±0.41 2.62±0.51 8.19<0.05

2.2 兩組入院出院時肝腎功能及凝血功能的比較

兩組入院時肝腎功能及凝血功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組出院時的肝腎功能、肌酶及凝血功能指標均有改善，觀察組PT 短于對照組，Cre、CK、ALT 低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組生化及凝血功能的比較（±s）

表3 兩組生化及凝血功能的比較（±s）

組別 Cre（μmol/L） CK（U/L） ALT（U/L） PT（s）觀察組（n=24）入院時出院時t值P值對照組（n=21）入院時出院時t值P值359.00±26.51 119.00±25.52 31.97<0.05 836.00±86.72 278.00±84.30 22.61<0.05 154.00±24.51 98.00±21.43 8.43<0.05 20.13±4.63 10.20±3.01 7.45<0.05 t 入院時組間比較值P 入院時組間比較值t 出院時組間比較值P 出院時組間比較值373.00±26.71 148.00±24.83 28.29<0.05 1.76 0.09 3.85 0.00 829.00±84.52 542.00±80.72 11.26<0.05 0.27 0.79 10.69 0.00 193.00±25.81 129.00±23.81 8.36<0.05 5.20 0.00 4.60 0.00 21.50±4.52 13.10±3.21 8.29<0.05 1.01 0.32 3.12 0.00

3 討論

熱射病是中暑最嚴重的一種類型，可累及機體多個器官系統(tǒng)，導(dǎo)致多臟器的損傷[9-10]。如得不到及時妥當處理，病死率極高[11-12]。其病理生理機制尚不明確但其與多因素相關(guān)，可以明確的是熱射病預(yù)后與高熱持續(xù)時間直接相關(guān)[13-14]。早期診斷并給予快速降溫處置能顯著降低熱射病的發(fā)生率及病亡率，已經(jīng)得到國內(nèi)外的文獻支持與推薦[15]。故第一時間進行有效降溫是避免病情加重的最有效措施。

由于非專業(yè)人員不具備識別熱射病的能力，因此本研究通過經(jīng)專門培訓(xùn)的院前急救人員接診疑似熱射病患者后，運用專業(yè)知識識別并初步評估熱射病患者后，遵循“降溫優(yōu)先[16]，邊降溫邊轉(zhuǎn)運”的原則，現(xiàn)場立即啟動快速降溫處置，根據(jù)現(xiàn)場情況，采取脫離熱環(huán)境，全身冷水擦浴，扇風(fēng)加快蒸發(fā)散熱，同時向就近醫(yī)院預(yù)報，做好準備，以便與院內(nèi)降溫處置無縫銜接[17-19]。

觀察組的快速降溫處置從院前接診病人后即刻啟動，使患者能在各個方面得到早期治療，特別是其由高溫降至正常的時間明顯縮短。根據(jù)生化指標的動態(tài)檢測，器官功能損害程度與患者持續(xù)高體溫的時間有關(guān)，也與患者高體溫降至標準體溫的時間有關(guān)。體溫越早降至正常水平，受累器官越少，器官功能恢復(fù)時間越短，平均住院日越短。在本研究中通過將快速降溫提前至院前并與院內(nèi)無縫對接，使患者在最短的時間內(nèi)得到最科學(xué)的治療。經(jīng)系統(tǒng)綜合治療，觀察組的肛溫降至37℃所需時間、住院天數(shù)短于對照組，肌酶、肝腎功能及凝血功能等指標的恢復(fù)優(yōu)于對照組（P<0.05），提示盡早快速降溫對熱射病患者預(yù)后的重要性，可直接影響患者的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。因此，將對熱射病的診斷與快速降溫處置納入整個院前急救系統(tǒng)，做好崗前培訓(xùn)，添置簡單器材，提高高溫下應(yīng)對熱射病的警惕性，通過啟動規(guī)范的院前急救力量，盡可能早的對熱射病患者實施快速降溫治療，可減輕臟器損傷程度，有助于改善患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，值得臨床推廣。