胃腸胰神經內分泌腫瘤早期診斷血清標志物研究進展

阮長龍，廖應英，孫澤群

(1.錦州醫科大學十堰市人民醫院研究生培養基地，湖北 十堰 442099；2.十堰市人民醫院消化內科，湖北 十堰 442099)

胃腸胰神經內分泌腫瘤(Gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms，GEP-NENs)是一類起源于消化道神經內分泌細胞且異質性很強的腫瘤，其癥狀不典型，約60%～80%患者在確診時已發生遠處轉移[1]。手術是唯一可以治愈GEP-NENs的方式，而早期診斷是確保可以手術的關鍵。神經內分泌腫瘤(NENs)能夠分泌多肽、胺類及蛋白類物質，這些物質可以進入血液循環。因此，檢測血清中這些物質的水平對GEP-NENs有一定的診斷價值[2]。目前常見的血清標志物包括嗜鉻粒蛋白A(CgA)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)、胰多肽(PP)等。

1 嗜鉻粒蛋白A

CgA是一種存在于神經內分泌細胞囊泡中的水溶性蛋白，可以隨囊泡內的物質一起儲存及釋放[3]。作為一種非特異性血清標志物，CgA對功能性和非功能性NENs均有很好的診斷作用[4]。檢測血清CgA對GEP-NENs的診斷、判斷轉移、評估療效均有意義。

CgA對GEP-NENs有較高的診斷價值。一項納入13項研究的薈萃分析[5]顯示，CgA診斷GEP-NENs的敏感性為62%～81%，特異性為80%～90%，ROC曲線下面積為0.87。然而，CgA水平與腫瘤部位有關。2021年北歐GEP-NENs診斷和治療指南[6]指出，對于胃、胰腺、小腸、結腸的NENs，血清CgA常升高，需要常規檢測血清CgA水平；而對于闌尾、直腸的NENs，血清CgA水平通常不升高。對于這部分低表達CgA的腫瘤，即使血清CgA正常也不能排除NENs的可能，需要聯合其他檢查以提高準確性。

CgA可預測GEP-NENs是否發生轉移。發生轉移的患者血清CgA水平升高更明顯[7]。張年慶等[8]對71例經手術治療的GEP-NENs患者進行隨訪，發現CgA水平越高，發生肝臟轉移的概率越大。然而相關報道較少，且不同報道參考值范圍不同，因此目前不能確定GEP-NENs發生肝轉移時CgA的臨界值。

CgA水平的變化可指導治療。多項研究[1,9-10]表明，對于接受手術、化療、靶向治療或生物治療的GEP-NENs患者，比較治療前后血清CgA水平的變化可以判斷治療效果。Zhang等[4]分析了73例GEP-NENs患者血清CgA水平，結果顯示接受術后治療的患者血清CgA能降至基線水平。Papantoniou等[11]研究顯示，早期CgA降低是接受生長抑素類似物治療有效的指標，治療6個月后CgA降低對接受生長抑素類似物治療的患者有積極的預后意義。

既往研究認為血清CgA水平變化與腫瘤進展有關。有研究[12]顯示，血清CgA的變化與腫瘤負荷之間只有微弱的關聯。因此，僅用CgA水平變化來判斷腫瘤進展尚不可靠，需同時結合其他檢查加以明確。雖然CgA是診斷GEP-NENs的最佳血清標志物，但是CgA水平受多種因素影響。使用質子泵抑制劑(PPI)會使CgA水平升高，隨著治療停止會降至正常[1]。在慢性心衰、慢性腎臟病、前列腺癌、乳腺癌中血清CgA水平也會升高[13]。因此，解釋血清CgA水平升高時，需要排除其他因素的影響。

2 神經元特異性烯醇化酶

NSE主要分布在神經元和神經內分泌細胞中，在NENs中可過量表達[14]。NSE是一種通用標志物，對小細胞肺癌的診斷價值較高，而對GEP-NENs的診斷尚未達成共識。有研究[15]顯示，血清NSE診斷非功能性胰腺NENs的敏感性為50%，特異性為78%。血清NSE聯合CgA能提高對胰腺NENs診斷的準確性[16]。

血清NSE水平可反映NENs分化程度。與CgA相反，NSE在低分化NENs中有較高表達，而在分化良好的NENs中水平較低[2,17]。有研究[18]探討了211例GEP-NENs患者血清NSE水平與病理分級的關系，也得出相同的結論。在臨床上病理分級不同，需采取的干預措施及預后均不同，因此對于影像學檢查高度懷疑NENs的患者，術前檢測血清NSE水平對預測NENs病理分級及制定治療方案均有積極作用。

血清NSE水平升高與NENs遠處轉移有關[19]。有研究[16]顯示，血清NSE水平升高與胰腺NENs肝轉移有關。在顱內感染、腦血管疾病、顱腦創傷時，隨著神經元的破壞NSE被大量釋放入血，造成血液中水平升高[14，20]。因此，當出現NSE水平升高時，需排除這些因素的干擾。NSE在臨床上比CgA應用得更廣泛，目前已有報道顯示血清NSE聯合CgA對GEP-NENs的診斷價值更高，這為今后的研究提供了方向。

3 胰多肽

PP對非功能性胰腺NENs有一定的鑒別價值[21]。一項關于PP對胰腺多發性內分泌腫瘤的診斷性研究[22]顯示，ROC曲線下面積為0.64。在直腸NENs中也能檢測到PP的表達[21]。可見用PP診斷胰腺NENs的敏感性及特異性并不強。血清PP正常并不能排除胰腺NENs的診斷，因此術前檢測血清PP水平的價值并不大。

4 嗜鉻粒蛋白B

CgB在直腸NENs中有較高表達。有研究[23]顯示，對于晚期胰腺及直腸NENs，血清CgB比CgA的診斷價值更高。而且，血清CgB不受PPI影響[2]。因此，血清CgB對直腸NENs有一定的診斷價值。

5 其他血清標志物

小腸NENs能分泌5-羥色胺，引起類癌綜合征。5-羥色胺經代謝生成5-羥基吲哚乙酸(5-HIAA)。檢測血清中與尿液中5-HIAA的診斷價值相似，且可避免腎功能的影響[24]。對于出現類癌綜合征的患者，檢測血清5-HIAA水平對診斷有一定價值。功能性胰腺NENs及部分胃、十二指腸NENs能分泌胃泌素。2021年北歐GEP-NENs診斷和治療指南[6]推薦，對于這部分腫瘤需檢測血清胃泌素水平。另外，監測血清胃泌素水平對術后隨訪有重要價值。

6 新型血清標志物

近些年隨著液體活檢在醫學領域的廣泛興起，發現了一些關于GEP-NENs的新型血清標志物，包括循環腫瘤細胞(CTCs)、循環腫瘤DNA(ctDNA)、多基因mRNA(NETest)及microRNA[25]。目前關于這些新型血清標志物對GEP-NENs的診斷價值仍處于探討階段。

6.1 CTCs 其表面可表達上皮細胞黏附分子。通過Cell Search平臺可從血液中檢測出CTCs[26]。2011年Khan等[27]首次在NENs中檢測到CTCs，并在后來的研究中表明CTCs是轉移性NENs的預后標志物，比較治療前后CTCs的變化可以評估療效。關于CTCs與NENs的研究起步較晚，相關報道較少，其診斷價值需進一步探討。

6.2 ctDNA 分化良好的NENs常有MEN1、DAXX和ATRX基因突變，分化差的NENs通常有TP53或RB1突變[28]。這些突變為 ctDNA的檢測提供了前提條件。Zakka等[29]研究了320例NENs患者血清 ctDNA，結果顯示血清 ctDNA不僅可以用于NENs的診斷，而且可以發現新的靶點，為靶向治療提供幫助。目前檢測 ctDNA主要的難題在于需要不斷尋找新突變位點且技術要求高，因此僅在部分實驗室及研究中心開展。

6.3 NETest 它對GEP-NENs有很高的診斷價值。一項前瞻性研究[30]分析了101例GEP-NENs患者血清NETest水平，結果顯示NETest診斷GEP-NENs的敏感性為99%，準確性為84%，兩者均遠高于血清CgA。因此，NETest有望成為替代CgA的生化指標，但需要進一步驗證。

6.4 microRNA 這是一種非編碼小RNA，可參與基因轉錄后調控，能導致RNA降解和抑制翻譯[26]。Zimmermann等[31]研究了79例GEP-NENs患者的microRNA，結果顯示在胰腺NENs中發現13種特異性microRNA，回腸NENs中9種，闌尾NENs中4種，直腸中僅發現miR-151-3p存在特異性。而且，該研究顯示microRNA的差異性表達與腫瘤增殖指數有關，而增殖指數與NENs的病理分級有關。因此，microRNA對于判斷NENs原發部位和預測病理分級均有一定意義。未來應該會發現更多與GEP-NENs相關的microRNA并建立microRNA表達譜，從而實現GEP-NENs的精確診斷。

7 結 語

隨著內鏡及病理活檢技術的廣泛開展，GEP-NENs的檢出率明顯升高，然而發現早期腫瘤仍較困難。血清標志物簡單、易行、創傷小，可以彌補影像學的不足，提高診斷準確性，并且對判斷療效、隨訪均有很大價值。NENs具有很強的異質性，盡管血清標志物對其診斷有一定價值，但是目前尚不被推薦用于早期篩查。隨著新型血清標志物的出現，將有望發現更早期的腫瘤，但是目前相關研究不足，將其應用于GEP-NENs的診斷仍需不斷探索。在未來，應積極探討多種血清標志物聯合檢測，建立相關模型，以實現GEP-NENs的早期診斷，并為精準治療提供幫助。