EB病毒感染相關血液病治療的研究進展

張苡菲，郭佳慧，李玢

（1.沈陽醫學院2018級兒科學碩士研究生，遼寧 沈陽110034；2.沈陽市兒童醫院內四科）

EB病毒（Epstein－Barr virus，EBV）是最常見的皰疹病毒之一，可感染95%的成年人。原發性EBV感染通常發生在兒童時期，無明顯臨床癥狀。但當在青春期或成年早期感染時可引起35%~50%的傳染性單核細胞增多癥病例發生［1］。EBV主要感染人類口咽上皮細胞和B細胞，原發性感染后建立了終身潛伏期。大多數終生攜帶EBV的兒童不會再次受到病毒感染，因為EBV感染是由T細胞和NK細胞組成的免疫系統控制的，但其免疫細胞自身也可被EBV感染［2］。近年來研究表明，EBV與多種血液疾病的發生密切相關，如傳染性單核細胞增多癥（infectious mononucleosis，IM）、慢 性 活 動 性EBV感 染（chronic active EPstein－Barr virus infection，CAEBV）、EBV相關噬血細胞綜合征（Epstein－Barr virus associated Haemophilic lymphohistiocytosis，EBV－HLH）、EBV

相關淋巴瘤、EBV相關移植后淋巴增生癥

（Epstein－Barr virus associated lymphocytosis after transplantation，EBV－PTLD）等。由于其臨床表現復雜，有時不典型和缺乏特異性，且嚴重程度差異較大，治療困難，預后較差，容易出現漏診、誤診或延誤診。現就EBV感染相關疾病的治療進展進行綜述，以提高臨床醫生對此類疾病的認識水平。

1 IM

IM是由EBV感染引起的一種臨床綜合征，主要臨床表現為發熱、咽喉痛及淋巴結腫大［3］。通常IM是一種自限性疾病，只需要對癥治療。然而，有時病情復雜或病程延長，可導致學習或工作效率下降［3］，因此早期抗病毒治療可以避免上述情況。抗病毒藥物如阿昔洛韋、更昔洛韋等已被用于治療IM。Gershburg等［4］認為：（1）IM發病隱匿，癥狀輕微，潛伏期長，臨床診斷困難；（2）EBV在唾液中脫落，盡管阿昔洛韋等經靜脈和口服治療可顯著減少口咽部EBV的脫落，但在停止治療后的3周內，病毒釋放恢復到初始水平；（3）IM抗病毒藥物治療失敗的主要原因是IM特有的非典型淋巴細胞增多（高達白細胞總數的40%或更多），它是由T淋巴細胞介導的，這表明在感染增殖過程中，細胞介導的免疫反應增強。以上三點原因說明單獨使用抗病毒藥物不足以治愈IM。抗病毒藥物聯合小劑量激素（如糖皮質激素）可以很大程度避免IM復發的可能性，然而，在一項多中心、雙盲、安慰劑對照研究中，潑尼松龍聯合阿昔洛韋治療傳染性單核細胞增多癥中，沒有發現明顯益處［5］。戴莎莎等［6］通過前瞻性分析認為，重組人干擾素α1b輔助阿昔洛韋治療能有效改善IM患兒免疫功能，抑制機體炎癥反應，減輕心肌損傷，進而緩解患兒臨床癥狀。丙種球蛋白、匹多莫德等免疫調節劑有助于改善細胞免疫功能，縮短病程［7－8］。

2 CAEBV

CAEBV是EBV感染T淋巴細胞、NK細胞或B淋巴細胞所致的一種淋巴增殖性疾病。亞洲人主要以侵襲T、NK細胞常見。其與IM癥狀相似，有持續或反復發熱、咽喉痛、肝脾腫大及全血細胞減少等癥狀超過3個月［9－10］。當機體免疫力低下時，可導致HLH、T／NK系的白血病和淋巴瘤等相關疾病發生［11］。抗病毒藥物（包括阿昔洛韋、更昔洛韋和阿糖腺苷）、免疫調節劑（如干擾素和白細胞介素－2）、化療藥物、EBV特異性細胞毒性T淋巴細胞（CTL）治療，均已用于CAEBV的治療。有研究認為大劑量糖皮質激素或更昔洛韋聯合組蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制劑或硼替佐米，可暫時減少與T細胞CAEBV相關的全身毒性［12］。Honkila等［13］通過觀察1例在接受硫唑嘌呤治療的炎癥性腸病患者，發現其CAEBV與低NK計數相關，通過應用利妥昔單抗、糖皮質激素、阿昔洛韋和靜脈注射免疫球蛋白聯合治療可達治愈。國內學者研究發現更昔洛韋、糖皮質激素、沙利度胺、心得安聯合治療可顯著改善臨床癥狀，并有望成為治療CAEBV的一種新的有效治療方法［14］。在某些情況下，這些治療可使全身癥狀的減輕和實驗室異常指標得到改善。但若想徹底根治，目前認為造血干細胞移植（HSCT）是唯一治療手段［10］。

3 EBV－HLH

HLH是由淋巴細胞和巨噬細胞系統異常激活、增殖，分泌大量炎性細胞因子，導致過度炎癥反應綜合征［15］，分 為 家族性（FHL）和繼 發性（sHLH）。FHL是由基因突變損害細胞毒性T淋巴細胞和NK細胞的功能而引起的，通常發生在嬰幼兒時期。sHLH由感染、腫瘤和自身免疫性疾病引發，在青春期和成年期更為常見［16］。EBV－HLH是sHLH最常見的亞型，通常表現為預后不良和治療效果不佳［17］。男性EBV相關HLH患者可能存在SH2D1A基因突變，提示X連鎖淋巴增生綜合征（X－linked lymphoproliferative syndrome，XLPS），XLPS與EBV感染的明顯易損性相關，高達60%的XLPS患者可以發展成EBV－HLH［18］。EBV－HLH初始階段包括對癥支持性治療和特異性治療，特異性治療的目標是控制細胞毒性和免疫調節［19］。Kogawa等［20］研究發現，根據HLH－94／HLH－2004方案，接受多藥化療方案治療，包括糖皮質激素、依托泊苷和環孢素，初步治療后，90%以上的患者病情得到緩解。安琪等［15］通過對40例采用HLH－2004方案診療的HLH患兒觀察發現，兒童HLH病情兇險，臨床表現復雜，須盡早治療。高容量血液濾過可以通過降低細胞因子（腫瘤壞死因子－細胞型和白細胞介素－6）水平來改善器官功能，說明高容量血液濾過是一種有效的輔助治療sHLH的方案［21］。然而，EBV－HLH是一種異質性疾病，治療效果受病情嚴重程度、EBV載量、T細胞克隆性等因素影響。因此，傳統治療方法基本適用于EBV－HLH，但不足以治療嚴重EBV感染的HLH［22］。Huang等［23］認為早期將血漿置換（plasma exchange，PE）、腎臟替代治療（continu?ous renal replacement therapy，CRRT）聯合HLH－2004方案不僅可以降低嚴重EBV－HLH患者的早期死亡率，而且可以對這一致命性疾病進行長期控制。王旖旎等［24］認為化療聯合親緣HLA半相合淋巴細胞輸注的方法可以控制EBV－HLH疾病的進展，為部分患者提供異基因造血干細胞移植的機會。此外，靜脈注射免疫球蛋白治療、血漿置換、生物治療（如利妥昔單抗、英夫利昔單抗、依那西普）、抗TNF藥物、抗白細胞介素－1r（Anakinra）、抗白細胞介素－6、阿侖珠單抗等藥物對EBV相關HLH均表現出不同程度的臨床療效［19］。ANUS／JAK抑制劑和免疫抑制劑目前正在臨床開發中，JAK1／2被認為是是目前治療HLH最有前景的方法［25］。

4 EBV相關淋巴瘤

EBV是目前發現的第一個能在體外將靜止的B淋巴細胞轉化為淋巴母細胞樣細胞株（LCLs）的人腫瘤病毒［26］。EBV可在無癥狀下終身潛伏于體內，并與多種惡性血液腫瘤相關。EBV相關惡性腫瘤可以基于感染宿主細胞的延遲反應分為3型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ），EBV可表達6個核抗原（EB?NA1、EBNA 2、EBNA 3A、EBNA 3B、EBNA 3C、LP），3個潛伏膜蛋白（LMP1、LMP 2A和LMP 2B）。Ⅱ型潛伏期主要表達產物有EBNA1、LMP1和LMP2時主要與霍奇金淋巴瘤、彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBL）、T細胞淋巴瘤有關。I型潛伏期只有EBNA1表達，與Burkitt淋巴瘤有關［27］。雖然EBV相關的淋巴瘤已被研究了50多年，但病毒介導的轉化機制尚未完全被闡述。

在淋巴細胞發育過程中，EBV蛋白調控許多信號通路，大多數信號通路是正常細胞生命周期所必需的。抗腫瘤藥物應用是不可避免地影響正常信號通路或分子，進而引起嚴重的副作用。因此，EBV特異性抑制劑的研發非常重要。HSP90抑制劑可以通過降低EBV EB－1和／或LMP1的水平來殺死EBV感染的細胞［28］。HDAC抑制劑也被認為是目前正在進行臨床試驗的最有希望的藥物。Perrine等［29］學者通過臨床試驗研究發現，精氨酸丁酸聯合更昔洛韋治療EBV相關淋巴瘤效果較好，精氨酸丁酸激活了感染EBV細胞bxlf1編碼的EBV胸苷激酶（EBV－tk），使其對更昔洛偉等抗病毒藥物敏感。Wang等［30］研究發現，活化EBV特異性抗原肽的CTLs治療血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤（AITL）可延緩化療后的無病生存期。

近些年來，針對EBV相關淋巴瘤靶向治療的研究非常多。主要包括小分子抑制劑、免疫療法、細胞療法等方法［26］。Chen等［31］認為EBV的LMP－1參與了JAK／STAT信號通路的激活，并有助于EBV感染的B淋巴細胞的增殖；JAK2抑制劑扎庫酸A（ZAA）的類似物antcin H的生物活性，可以抑制LMP－1誘導的JAK／STAT相關信號通路，并誘導淋巴瘤細胞凋亡。有研究表明，CRISPR／Cas9系統通過靶向關鍵病毒基因的gRNAs，可以有效地消除HCMV和HSV－1的復制。因此，可作為一種有效的預防和治療性抗病毒方法［32］。免疫治療被認為是有前途的新治療領域，包括單克隆抗體和過繼細胞治療。T細胞療法已被證明在B細胞惡性腫瘤的治療中取得了顯著的成功，并且正在迅速擴大作為其他癌癥的潛在治療選擇，包括T細胞淋巴瘤［33］。

5 EBV－PTLD

EBV－PTLD雖少見，但被認為是異體干細胞移植后最嚴重的并發癥之一。據報道，EBV－PTLD的病死率為50%~92%，在利妥昔單抗問世之前，供體淋巴細胞輸注（DLI）是唯一有效的治療EBV－PTLD的方法，它是由特異于EBV特異性表位的T細胞介導的，但其可引起嚴重的移植物抗宿主病（GVHD）［34］。Martínez－Calle等［35］的單中心系列研究中發現，利妥昔單抗可增加患者的生存率，可作為一線治療藥物，環孢素ACyA對PTLD發展的可能保護作用有待于前瞻性評價。低甲基化試劑（HMAs）5－阿扎胞苷（5－AZA）和地西他濱是核苷類似物，可誘導去甲基化和基因重表達。有研究發現，HMAs可能會增強供體同種異體移植物的移植物抗白血病特性［36］。AZA主要與RNA和少量的DNA結合，可作為預防異基因移植術后復發的藥物，可有效降低術后不良反應［37］。與AZA相比，地西他濱更有選擇性，對于DNMT－1的抑制強于AZA，它既能消除微小殘留疾病，又通過促進GVL效應使病情得到控制，也可通過增強Treg淋巴細胞的作用降低GVHD的發生率［38］。地西他濱被認為是AZA失敗后的第二選擇［39］。Hiroyuki等［40］研究發現對于暴發性EBV－PTLD，利妥昔單抗聯合DLI不能達到治愈；西多福韋是一種單磷酸核苷酸胞嘧啶類似物，可抑制EBV DNA聚合酶，利妥昔單抗－DLI治療加用西多福韋可能達到治愈，并且沒有明顯的副作用。也有學者通過回顧性研究43例急性骨髓性白血病或骨髓增生異常綜合癥的患者治療得出，進行造血干細胞移植前使用檢查點抑制劑（CPI）是可行的，使用PTCy（環磷酰胺）可以預防GVHD的發生［41］。Cheng等［42］研究表明對于異源造血干細胞移植后急性淋巴細胞白血病微小殘留病（B－ALL MRD）患者和DLI無反應者，供體CAR－T細胞灌注也是一種有效且安全的干預。

6 小結

EBV相關血液疾病雖然通過抗病毒藥物治療、化學療法、免疫抑制劑治療、靶向治療、細胞療法、造血干細胞移植等方法獲益。但因其個體差異，仍有許多病情復發、惡化、藥物副作用等情況出現。因此，EBV相關疫苗作為預防EBV感染和治療EBV相關血液疾病的研發刻不容緩。目前有研究發現由Moderna療法開發的編碼5種EBV糖蛋白（gp350、gH／gL／gp42和gB）的mRNA疫苗可能降低EBV相關IM的發生率，并可能預防EBV感染。BVVLPs和EBV特異性重組牛痘疫苗（MVA－EL）也被認為是具有前景的疫苗接種方法。但其需要大規模臨床試驗確實安全性及有效性，進而應用到臨床。