炎癥性淺表播散性汗孔角化癥一例

楊 曦 宋海燕 王 彥 王麗華

山東第一醫科大學附屬濟南市中心醫院皮膚科，濟南，250013

炎癥性淺表播散性汗孔角化癥是種特殊類型的汗孔角化類型，認為是播散性汗孔角化的炎癥性階段，臨床較為少見。診斷需結合病史、播散性皮疹以及典型的汗孔角化病例表現，我們此次報道一例炎癥性播散性汗孔角化癥患者，并對相關文獻進行復習。

臨床資料患者，男，64歲。全身褐色環形斑塊2年，加重伴瘙癢2個月。患者2年前面部、軀干、四肢出現褐色環形斑塊，無明顯自覺癥狀，未予診治。2個月前無明顯誘因出現較多新發紅色環形斑塊，瘙癢劇烈，曾于外院外用強效糖皮質激素，口服抗組胺藥物治療，治療效果不佳。患者既往體健，無腫瘤病史，無糖尿病病史，無用藥史，無日光暴露史，家族中無類似病史。

體格檢查：系統查體無明顯異常。皮膚科檢查：面部、軀干、四肢散布紅色、褐色環形斑塊，邊緣隆起，部分皮損中央消退，為正常皮膚。Auspitz征(-)。以四肢為重(圖1a～1d)。實驗室檢查無明顯異常。

圖1 1a：面部褐色環形斑片;1b：右上肢及前胸環形紅斑;1c：背部環形紅斑;1d：左下肢環形紅斑

組織病理示：表皮角化不全，角化過度，可見角化不全柱，其下方棘層散在角化不良細胞，基底層灶狀液化變性，真皮見團塊狀淋巴細胞為主的炎細胞浸潤，見少量嗜酸粒細胞，膠原纖維未見嗜堿性病變(圖2)。

圖2 表皮角化不全，角化過度，可見角化不全柱，其下方棘層散在角化不良細胞，基底層灶狀液化變性，真皮見團塊狀淋巴細胞為主的炎細胞浸潤，見少量嗜酸粒細胞(HE, ×100)

診斷：炎癥性淺表播散性汗孔角化癥。給予阿維A 30 mg/d口服治療，皮損好轉，部分消退，目前隨訪中。

討論汗孔角化癥(porokeratosis，PK)是一種較為少見的慢性遺傳性皮膚病，多為常染色體顯性遺傳，也有無家族遺傳史的散發病例。遺傳因素、日光暴露及機體免疫抑制狀態可能均參與疾病的發生。汗孔角化癥的臨床特點表現為邊緣隆起、呈環狀的角化性丘疹或斑塊，組織學特征性改變是排列緊密的角化不全細胞柱(圓錐樣板層、雞眼樣板層)。汗孔角化病有多種不同的臨床變異，經典分型包括:Mibelli型、淺表播散型(disseminated superficial porokeratosis，DSP)、光化性淺表播散型(disseminated superficial actinic porokeratosis，DSAP)、線狀型、點狀型、掌跖播散型，另有十余種較少見的類型。因汗孔角化的臨床分型復雜，各種類型可同時存在表現為混合型汗孔角化癥。

1992年Kanzaki等[1]首次報道了3例淺表播散型汗孔角化癥患者數年后突發劇烈瘙癢的紅色皮疹，數月后又自行消退，遺留伴有角化過度的棕褐色環狀損害的特殊病例，并命名為“發疹性瘙癢性丘疹型汗孔角化癥”(eruptive pruritic papule porokeratosis，EPPP)。1995年Tanaka[2]報道一例類似病例，并將其命名為“炎癥性淺表播散性汗孔角化癥”(inflammatory disseminated superficial porokeratosis)。此后又有多位學者發表不同人種中類似病例報道。分析此類病例臨床及病理特點，均表現為無癥狀的DSP多年后出現炎癥性皮損的爆發，伴有瘙癢，可自行消退，遺留褐色的角化過度環形斑片，組織病理見典型的角化不全柱，以及真皮淺層淋巴細胞為主的炎細胞浸潤，可有嗜酸粒細胞。所以可以認為EPPP與炎癥性DSP為同一疾病。Sboimer[3]提出將有急性發病、皮疹播散性特點的病例統一歸為“播散性發疹性汗孔角化”(eruptive disseminated porokeratosis，EDP)，將其分為四類：副腫瘤性EDP、免疫抑制性EDP、感染性EDP及其他類型。但因Sboimer定義的EDP為急性發作，皮疹播散的病例，并未明確急性發病前有無淺表播散性汗孔角化的皮損，亦或其他類型汗孔角化癥。我們此次報道的病例，發病前已有兩年DSP病史，無日光暴露史，新發皮疹位于軀干及四肢，并非局限于曝光部位，排除了DSAP。因此，我們認為對于此病例，炎癥性淺表播散性汗孔角化癥的診斷更為貼切。

炎癥性DSP既往報道的病例有合并腫瘤、糖尿病、心血管疾病、用藥史等[2]，國內外均有病例報道證實該病的發病與腫瘤有關，Takata[2]和Choi[4]各報道了一種遺傳非息肉性結直腸癌與DSP相關。Kono[5]報道了一例與肝細胞癌相關，Lee[6]報道了一例與膽管癌相關。徐可佳[7]報道一例與肺癌相關的病例。夏萍[8]報道一例與前列腺癌相關病例。鑒于該病與腫瘤的相關性，我們的病例既往雖無腫瘤病史，亦應密切隨訪中，注意排查發生腫瘤的可能。

我們此次報道的病例為64歲男性，急性發病病史2個月，瘙癢明顯，既往體健，本次急性發作無明顯誘因。既往報道該病臨床表現為突然出現的紅色環形皮損，皮損表現為瘙癢的紅斑、丘疹，位于軀干、四肢，少量病例報道患者血中嗜酸粒細胞增多[2,4]。本病皮疹爆發期需要同點滴型銀屑病、kyrle病、環狀肉芽腫等疾病相鑒別，因本患臨床有典型的環形皮疹，病理檢查可見汗孔角化癥典型的角化不全柱，可與其他皮膚病相鑒別。結合皮損長期存在，急性爆發伴瘙癢的病史，與其他汗孔角化表型相鑒別，因此最后診斷炎癥性DSP。

Kanzaki等[1]認為該病炎癥反應同扁平疣的自然消退過程類似，為免疫系統針對異常克隆的角質形成細胞發生的免疫應答，組織中浸潤的嗜酸粒細胞可能參與了這一過程。但此后的病例報道中也有只有淋巴細胞浸潤，無嗜酸粒細胞浸潤的病例。Tanaka等[2]報道的病例取炎癥性皮損病理檢查提示了嗜酸粒細胞的浸潤，免疫組化檢查示CD4+T細胞、CD8+T細胞、CD1a+朗格漢斯細胞混合浸潤。此后Kanekura等[9]認為T細胞，特別是CD8+T細胞介導的免疫反應似乎在自發性消退中起關鍵作用。

關于炎癥性DSP的治療，目前并無共識，部分學者認為瘙癢性皮疹可自行消退，可不處理，僅給予患者口服抗組胺藥物緩解患者瘙癢癥狀即可，但從既往報道的病例來看，多數患者口服抗組胺藥物、外用糖皮質激素治療無效，并有部分學者報道了皮損不可自行消退的病例[9]。系統治療有口服糖皮質激素或阿維A等治療有效的報道，外用可選用維A酸軟膏、5-氟尿嘧啶軟膏及雙氯芬酸鈉凝膠[10]。對于典型的褐色環形汗孔角化皮損可予冷凍、二氧化碳激光治療去除。本例患者給予口服阿維A 30 mg/d治療，已有部分炎癥性皮疹開始消退，目前隨訪中。