注射用抗菌藥溶媒選擇的合理性探討

唐曉燕

（上海市利群醫(yī)院藥劑科 上海 200333）

臨床上常用的溶媒有注射用水、0.9%氯化鈉注射液、葡萄糖注射液(5%、10%)、5%葡萄糖氯化鈉注射液，其有各自不同的理化性質(zhì)。《中國藥典》規(guī)定0.9%氯化鈉注射液的pH為4.5～7.0，5%葡萄糖，10%葡萄糖注射液pH為3.2～5.5（臨床上所用的葡萄糖注射液為防變色，其pH常調(diào)在3.8～4.0），5%葡萄糖氯化鈉注射液pH為3.5～5。抗菌藥物性質(zhì)多不穩(wěn)定，都有一定的pH范圍要求，在溶媒的選擇上應該根據(jù)藥物的理化性質(zhì)和患者自身的情況不同作慎重選擇，不能隨意憑經(jīng)驗用藥[1]。

1 注射用抗菌藥溶媒的合理選擇

1.1 β-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類抗菌藥包括青霉素類、頭孢菌素類和典型的β-內(nèi)酰胺類。該類藥物高效低毒、品種繁多、應用廣泛，但β-內(nèi)酰胺環(huán)不穩(wěn)定，易受親核性或親電性試劑的影響，在酸、堿、糖類和多元醇、某些金屬離子中易發(fā)生水解和分子重排而導致其療效降低和過敏反應的增加，在溶媒選擇和使用時須注意，pH接近中性的0.9%氯化鈉注射液是大多β-內(nèi)酰胺類抗菌藥的最佳溶媒[2]。

1.1.1 青霉素類

青霉素類因其β-內(nèi)酰胺環(huán)極易裂解，在酸性或堿性溶液中可加速其分解，在近中性的溶液中較為穩(wěn)定，靜脈滴注多選擇0.9%氯化鈉注射液作溶媒，青霉素鈉與偏酸性的葡萄糖注射液配伍后，分解破壞速度非常快，2 h達10% ，且其分解產(chǎn)物是引起過敏反應的主要過敏源，因此出現(xiàn)過敏的概率就越大 ；添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的青霉素類復合制劑也以選擇注射用水或0.9%氯化鈉注射液作溶媒為宜，如注射用哌拉西林鈉／他唑巴坦鈉在常用溶媒中以在0.9%氯化鈉注射液中最為穩(wěn)定[3]。

1.1.2 頭孢菌素類

頭孢替安靜脈滴注可選擇0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液。頭孢哌酮鈉注射劑可選用5%葡萄糖氯化鈉注射液作溶媒，頭孢哌酮鈉為弱酸強堿鹽，其溶液受pH影響較大，pH在4.0左右時溶液存在游離酸析出而混濁，可加適量5% 碳酸氫鈉注射液調(diào)節(jié)pH即可使注射液混濁消失，在常用溶媒中以0.9%氯化鈉注射液較為穩(wěn)定，而頭孢哌酮鈉的凍干型和溶媒結(jié)晶型在常用溶媒中其穩(wěn)定性無明顯差別。頭孢曲松鈉不能以復方氯化鈉注射液、乳酸鈉林格注射液等含鈣的注射液做溶媒，因為頭孢曲松鈉為陰離子，極易與Ca2+形成不溶性沉淀，在體內(nèi)形成不溶性頭孢曲松鈣沉淀很快，在膽管或膽囊以及腎收集系統(tǒng)誘發(fā)可逆性膽結(jié)石癥或可逆性腎結(jié)石癥。注射用頭孢米諾鈉在0.9%氯化鈉注射液、葡萄糖注射液(5% 、10%)、5% 葡萄糖氯化鈉注射液及復方乳酸鈉注射液中均有較好的穩(wěn)定性。

1.2 非典型的β-內(nèi)酰胺類

1.2.1 頭霉素類

頭孢西丁靜脈注射可將該品1 g用10 ml注射用水或0.9%氯化鈉注射液溶解，緩慢推注。如需靜滴，可用0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液或0.167 mol/L乳酸鈉注射液溶解。

1.2.2 碳青霉烯類

美羅培南靜脈注射可用0.9%氯化鈉注射液、5%或者10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖注射液（碳酸氫鈉注射液濃度0.02%）、0.9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖注射液（氯化鈉濃度0.225%）、5%葡萄糖溶液（氯化鉀濃度0.15%）、25%或10%甘露醇溶液。

1.2.3 氧頭孢烯類

頭孢羥羧氧靜脈注射可用0.9%氯化鈉注射液、5%或者10%葡萄糖注射液溶解,但不得與甘露醇注射液配伍。

1.2.4 單環(huán) β-內(nèi)酰胺類

氨曲南靜脈滴注時，先加入至少3 ml注射用水，溶解瓶內(nèi)氨曲南，后再加入至少100 ml的0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液或5% 葡萄糖氯化鈉注射液稀釋。

1.2.5 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

目前國內(nèi)外用于臨床治療的β-內(nèi)酰胺抗生素類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑的品種較多。阿莫西林/克拉維酸注射液靜脈滴注時加入至少100 ml的0.9%氯化鈉注射液，不良反應不常見。

1.3 大環(huán)內(nèi)酯類

大環(huán)內(nèi)酯類注射劑在溶媒的選擇上大多無特殊注明，但注射用乳糖酸紅霉素有特殊要求，乳糖酸紅霉素不溶于含鹽類的溶液中，在偏酸性的葡萄糖溶液中其抗菌活性明顯下降，其滴注液的配制：先加10 ml注射用水至0.5 g紅霉素粉針劑中或加20 ml至1 g紅霉素粉針劑中，用力振搖至溶解，然后加入0.9%氯化鈉或其他電解質(zhì)溶液稀釋，緩慢靜脈滴注，注意紅霉素濃度以1～2 mg/ml為宜，溶解后也可加入含葡萄糖的溶液稀釋，但因葡萄糖溶液偏酸性，必須每100 ml溶液中加入4% 碳酸氫鈉1 ml。多采取先用注射用水溶解，再用0.9%氯化鈉注射液稀釋較好[4]。

1.4 氨基糖苷類

該類藥物大多可用0.9% 氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液作溶媒，但相對而言，慶大霉素和阿米卡星在近中性溶液中穩(wěn)定，宜以0.9% 氯化鈉注射液為溶媒。依替米星在常用溶媒中pH為2～10時穩(wěn)定，當pH＞10其穩(wěn)定性降低。

1.5 氟喹諾酮類

該類藥物是一種大分子化合物，當遇到強電解質(zhì)如氯化鈉、氯化鉀溶液時，則會產(chǎn)生同離子效應，出現(xiàn)沉淀。在培氟沙星說明書上明確注明：稀釋液不能用生理鹽水或其他含氯離子的溶液；氟羅沙星的說明書上也明確注明：本品忌與氯化鈉或葡萄糖注射液合用。但并非所有的氟喹諾酮類都不能使用0.9%氯化鈉注射液，如加替沙星注射劑、鹽酸左氧氟沙星注射劑等均可用0.9%氯化鈉注射液作溶媒，這與其結(jié)構(gòu)中的官能團有關(guān)。但同類藥物有其共同特性，對于該類藥品使用溶媒不做說明的，從安全的角度出發(fā)，一般不選擇含氯離子的溶媒[2]。

2 注射用抗菌藥溶媒用量與給藥時間

在臨床用藥中，抗菌藥的靜脈給藥除了要考慮其溶解度外，還需考慮其不良反應、穩(wěn)定性、療效等因素。如青霉素鈉加入溶媒后易水解，其水解的量隨放置時間的延長而增多，隨溫度的升高而加速，因此，宜新鮮配制使用。另外，青霉素鈉是時間依賴型抗菌藥，半衰期較短，常高濃度快速滴注。但應注意，大劑量的青霉素鈉可引起肌肉陣攣、抽搐等反應(青霉素腦病)，青霉素鈉的靜脈給藥的速度不能超過每分鐘50萬U，以免發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應。氨芐西林鈉溶液濃度愈高，穩(wěn)定性愈差，其穩(wěn)定性可因葡萄糖、果糖和乳酸的存在而降低，亦隨溫度升高而降低，氨芐西林鈉和氯唑西林的靜脈滴注液不宜超過30 mg/ml。為了避免發(fā)生神經(jīng)肌肉阻滯作用，對氨基糖苷類注射藥物的稀釋濃度或溶媒的量及輸注時間多有要求，如硫酸慶大霉素的藥液濃度不超過1%，應在30～60 min內(nèi)緩慢滴注。為減少萬古霉素不良反應發(fā)生率，對其溶媒的量和輸注時間有明確規(guī)定：每次劑量應至少用200 ml 5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液溶解后緩慢滴注，每次滴注時間至少在1 h以上。在使用氯霉素注射液時，因為氯霉素是脂溶性的,如果溶媒量不足會出現(xiàn)針晶狀固體析出。另外，室溫過低、配制時局部濃度過大均可引起沉淀析出，每250 mg氯霉素至少以100 ml輸液稀釋[5]。

3 根據(jù)患者的病理情況選擇適宜溶媒

溶媒本身有其各自的生理藥理作用，如葡萄糖注射液可供給機體能量、補充水分、維持體液平衡等，而氯化鈉注射液的Na＋是細胞能量代謝和維持細胞內(nèi)外滲透壓的重要陽離子。當某抗菌藥可選擇多種溶媒時，則應考慮患者的病理情況選擇溶媒。如嚴重創(chuàng)傷的患者，考慮到應激性血糖增高，宜用0.9%氯化鈉注射液作溶媒；周期性麻痹補鉀患者，因葡萄糖滴人血管后生成肝糖原、肌糖原，會消耗大量的K＋，影響補鉀效果，也宜用0.9%氯化鈉注射液作溶媒。老年肺心病急發(fā)期，因其發(fā)生呼吸性酸中毒引起機體內(nèi)出現(xiàn)H＋、K＋、Na＋的離子交換，K＋外流，H＋、Na＋內(nèi)流，同時血管擴張，多汗，大量氯化鈉丟失等引起低鈉血癥，此時選擇氯化鈉注射液作溶媒可起補充Na＋的作用。顱腦損傷的患者由于其抗利尿激素分泌異常、強利尿劑的應用等常引起低鈉血癥，也宜用0.9% 氯化鈉注射液做溶媒。而低血糖或糖類攝入不足，機體需要補充能量者則應選擇葡萄糖注射液做溶媒[6]。

4 結(jié)語

在臨床用藥治療中，藥師應當按《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定和《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》，審核用藥醫(yī)囑所列靜脈用藥混合配伍的合理性、相容性和穩(wěn)定性。藥品說明書是具有法律效力的文書，在靜脈藥物溶媒選擇有疑問時，應以藥品說明書為依據(jù)，若說明書無明確溶媒，可以參考藥學文獻，以確保患者用藥的安全有效。

[1] 朱紅, 紀立偉. 正確選擇注射溶媒[J]. 首都醫(yī)藥, 2007,21(7): 43-44.

[2] 李贊東. 注射用抗菌藥物溶媒的臨床使用合理性問題[J].廣西醫(yī)藥, 2009, 21(9): 1373-1375.

[3] 藍瓊仙, 趙子英. 使用溶媒溶解青霉素類抗菌素的體會[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報, 2003, 9(18):63-64.

[4] 苗健偉, 牛誠, 萬杰. 抗感染藥物溶媒的合理選擇[J]. 中國藥物應用與監(jiān)測, 2006, 3(5): 35-37．

[5] 江君徽. 抗菌藥物注射劑合理使用探討[J]. 海峽藥學,2009, 20(1): 95-96.

[6] 劉淑梅. 靜脈給藥的常見錯誤分析與開展護理藥學的建議[J]. 藥學實踐, 2002, 20(4): 198-199.