BRASH綜合征1例

趙學誠 張國強

摘 要：BRASH綜合征是2016年Josh Farkas教授新提出的一項以心動過緩（Bradycardia）、腎功能不全（Renal Failure）、房室結阻滯藥物（AV-nodal blockers）作用、休克（Shock）和高鉀血癥（Hyperkalemia）為特點，并以其首字母為縮寫命名的綜合征[1]。BRASH綜合征可以導致嚴重的心動過緩和休克，這種心動過緩既不能通過單純的高鉀血癥，也不能單純通過房室結阻滯藥物作用來解釋，是兩者作用的綜合結果。現報道1例對初始治療反應不佳的嚴重心動過緩和休克患者，最終診斷為BRASH綜合征。

關鍵詞：BRASH綜合征;高鉀血癥;房室結阻滯藥物

中圖分類號：R692 ?文獻標識碼：A ?文章編號：1673-260X（2021）12-0062-02

1 病例分析

患者老年男性，63歲。主因：少尿1周，一過性意識障礙1天。于2021年10月13日收入我院急診科搶救室。患者既往史有慢性腎臟病4期，肌酐水平維持在200μmol/L，高血壓3級（極高危）和2型糖尿病，平時口服替米沙坦80mg Qd，酒石酸美托洛爾緩釋片49.5mg Qd。入院后體格檢查：意識淡漠，周身濕冷，雙肺底可聞及少量濕羅音，雙下肢輕度可凹性水腫。生命體征：HR 25次/min，BP 65/35mmHg，SpO2 100% T，36.5℃。血氣分析：pH 7.18，pCO2 36mmHg，pO2 56mmHg，碳酸氫根 13.4mmol/L，K+ 6.5mmol/L，Lac，1.3mmol/L。實驗室檢查：血糖 10.6mmol/L，肌酐 440μmol/L，eGFR為9.5mL/min/1.73m2。胸部CT提示雙側少量胸腔積液。床旁心電圖：竇性停搏、緩慢的交界區逸搏心律、完全性右束支傳導阻滯，如圖1所示。

床旁超聲心動圖示：心臟結構大小正常，EF 65%舒張功能不全1級。入院診斷結果：慢性腎功能不全急性加重，代謝性酸中毒，心律失常，心源性休克。因患者心電圖高鉀血癥表現不明顯，心動過緩與血鉀水平不相符，且患者平時靜息狀態下心率在70次/分左右，并無心動過緩病史，故進一步完善了心肌標志物、冠脈造影、毒物篩查、甲狀腺功能等排查急性心肌梗死、心肌炎、甲狀腺功能減退癥、藥物過量等導致的心動過緩的篩查，均未見明顯異常。考慮到患者有與高鉀血癥不相符的嚴重的心動過緩，慢性腎功能不全急性加重，長期規律服用房室結阻滯藥物史，心源性休克和高鉀血癥，因此考慮是BRASH綜合征的可能性，立即給予葡萄糖酸鈣30mL靜脈推注，異丙腎上腺素8μg/min靜脈泵入，聯合多巴胺10mg/kg/min靜脈泵入提高心率。并給予5%碳酸氫鈉125mL，50%葡萄糖50mL+胰島素10U靜脈推注、呋塞米40mg靜脈推注，環硅酸高鈉10g tid口服。經上述治療2h后，血鉀水平降至4.4mmol/L，但心率的恢復嚴重滯后于血鉀的恢復時間。經過10h后逐漸停用了異丙腎上腺素和多巴胺，心電圖恢復了竇性心律，未見ST-T改變，如圖2所示。

隨后患者轉入留觀病房進一步治療，經過藥物調整、容量調整、血壓血糖控制后，患者肌酐水平降至256mmol/L，心率恢復至72次/min，癥狀緩解，6d后順利出院。

2 討論

BRASH綜合征一般發生在老年、有潛在心血管疾病需要服用β阻滯劑、CCB類藥物、缺乏腎臟儲備的慢性腎功能不全患者。低血容量（如胃腸炎、發熱）是其常見誘因，因此嚴重心動過緩往往在發生于夏季。其他誘因包括應用血管緊張素轉換酶抑制劑（Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors，ACEIs）/血管緊張素受體拮抗劑（Angiotensin Receptor Blockers， ARBs）類藥物、保鉀利尿劑和其他導致腎損傷的原因[2]。BRASH綜合征的主要病理生理學機制為高鉀血癥和房室結阻滯劑的協同作用下導致的竇性心動過緩或竇性停搏。腎功能不全，非選擇性β阻滯劑有促進鉀離子轉移至細胞外從而導致血鉀升高，同時房室結阻斷藥物的代謝減慢，藥物蓄積。高鉀血癥和藥物的綜合作用導致了嚴重的心動過緩并發生心動過緩相關的血流動力學異常，發生心源性休克，進一步導致腎臟低灌注，加重腎功能損傷，形成惡性循環，如圖3所示[3]。

一般而言，中等程度升高的血鉀水平（6.0-6.5mmol/L）可以導致高尖T波，但嚴重的心動過緩或竇性停搏發生時，血鉀水平往往>8mmol/L。而在BRASH綜合征中，血鉀水平在>5mmol/L即可發生嚴重的緩慢性心律失常，輕中的高鉀血癥和與之不相匹配的嚴重心動過緩是BRASH綜合征的特點之一。BRASH綜合征的治療上，也與高級心血管生命支持（Advanced Cardiovascular Life Support， ACLS）不同，該病對阿托品的反應不佳，且沒有置入臨時起搏器的必要性。主要的治療措施應包括：降低血鉀水平、血管活性藥物使用（多巴胺或聯合異丙腎上腺素）、容量調整、靜脈注射鈣劑、碳酸氫鈉和透析[4]。通常，心率的恢復要慢于血鉀的恢復，但藥物治療效果良好，一般無須置入需臨時起搏器，這與我們患者一致。

3 結論

BRASH綜合征主要發生在腎功能不全和應用房室結阻滯劑患者，以顯著的心動過緩、竇性停搏為特點，是高鉀血癥和房室結阻滯藥物綜合作用的結果，不能用單一因素解釋。快速降低血鉀水平和進行容量調整是治療的關鍵，短期使用兒茶酚胺類藥物可以提高心率并改善血流動力學效應，阿托品無效。目前臨床上心血管疾病合并腎功能不全的病人越來越多，臨床醫生對腎功能不全合并心血管疾病的患者聯合使用ACEI/ARB和β阻滯劑時需要提高警惕，避免BRASH綜合征的發生。

參考文獻：

〔1〕PulmCrit. BRASH syndrome： bradycardia， renal failure， AV blocker， shock， hyperkalaemia.（2016）： https：//emcrit.org/pulmcrit/brash-syndromebradycardia-renal-failure-av-blocker-shock-hyperkalemia/.

〔2〕Simmons T， Blazar E： Synergistic bradycardia from beta blockers， hyperkalemia， and renal failure. J Emerg Med. 2019， 57：41-44.

〔3〕Sohal S， Ramachandran A. Syndrome of bradycardia， renal failure， atrioventricular nodal blockers， shock， and hyperkalemia （BRASH syndrome）： a new clinical entity. Chest. 2019，156（04）： A74.

〔4〕Golchin A， Zhou M， Khan AH. Bradycardia， Renal Failure， AV-Nodal Blockers， Shock， and Hyperkalemia （BRASH） - A New Clinical Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2018，197： A3467.