翼點入路顯微鏡下夾閉術治療前循環不同部位出血性顱內動脈瘤的療效觀察

張磊

滑縣人民醫院，河南 安陽456400

顱內動脈瘤多發于顱底動脈環，主要由顱內動脈瘤管腔局部異常擴張引起，由于發病部位伴有不同程度管壁薄弱或缺損，極其造成前循環出血［1］。若未及時采取合理有效治療，極易并發血管痙攣，嚴重威脅患者生命安全，病死率高達50%［2-3］。目前，臨床主要采用手術治療，其中血管介入術、顯微鏡下夾閉術應用較多，其中血管介入術確切，但對醫療設備要求高，費用昂貴，致使其臨床應用受限。隨著顯微技術發展，顯微鏡下夾閉術逐漸應用于臨床。本研究選取我院前循環不同部位出血性顱內動脈瘤患者73 例為研究對象，旨在探討翼點入路顯微鏡下夾閉術療效、安全性及對腦損傷的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年8 月至2019 年11 月我院前循環不同部位出血性顱內動脈瘤患者73 例，其中采用血管介入術治療的35 例為介入組，男性19 例，女性16 例，年齡43～67 歲，平均（53.85±4.91）歲；Hunt-Hess 分級：Ⅲ級8 例、Ⅱ級17 例、Ⅰ級10 例。采用翼點入路顯微鏡下夾閉術治療的38 例為夾閉組，男性21例，女性17 例，年齡42～68 歲，平均（55.01±4.34）歲；Hunt-Hess 分級：Ⅲ級9 例、Ⅱ級18 例、Ⅰ級11 例。兩組年齡、性別、Hunt-Hess 分級對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準 納入標準：（1）均經DSA 檢查確診；（2）Hunt-Hess 分級為Ⅰ～Ⅲ級；（3）發病至手術時間＜72h；（4）患者家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）合并傳染性疾病；（2）存在血液系統或免疫系統疾病。

1.3 方法

1.3.1 手術方法。介入組采用血管介入術治療，全麻，股動脈穿刺，置入股動脈鞘，微導絲于數字減影血管造影（DSA）透視下送入動脈瘤處，選擇與動脈瘤體積適合的彈簧圈，填塞后拔出導管。夾閉組采用翼點入路顯微鏡下夾閉術治療，麻醉方式同介入組，取仰臥位，頭部偏至病的對側，于顴弓上緣行半圓形切口，游離結締組織與骨膜，以翼點為關鍵孔，于顱骨上方鉆孔，切除蝶骨嵴，解剖外側裂，充分暴露兩側額葉、顳葉，進入硬膜，顯微鏡下明確動脈瘤位置，充分暴露動脈瘤、周邊血管，確認動脈瘤后，選擇適合的動脈瘤夾從其頸部夾閉，關顱。

1.3.2 檢測方法。以普通真空管抽取3mL 晨空腹靜脈血，室溫凝固，離心10min，離心半徑8cm，轉速3500r/min，分離取上層血清，置于-80℃恒溫箱待測。以酶聯免疫吸附法檢測神經元特異性烯醇化酶（NSE）、S100β蛋白水平。試劑盒由美國貝克曼庫爾特公司提供。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組手術時間。（2）比較兩組術后3 個月療效，以格拉斯哥預后量表（GOS）評估，分為恢復良好、中度殘疾、嚴重殘疾、植物生存、死亡五個等級。（2）比較兩組術前及術后3 個月神經功能、日常生活能力，分別采用卒中量表（NIHSS）、Barthel 指數（BI）評估，評分范圍為0～42 分、0～100 分，神經功能缺損程度、日常生活能力與得分成正比。（4）比較兩組并發癥發生率，包括腦血管痙攣、術中出血、動脈瘤破裂等。（5）比較兩組術前、術后3d、術后7d 血清NSE、S100β 蛋白水平。

1.5 統計學分析 采用SPSS22.0 統計軟件，計數資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用Ridit檢驗，符合正態分布的計量資料以±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間比較 夾閉組手術時間（160.84±7.03）min 短于介入組（177.95±8.10）min（t=9.659，P＜0.05）。

2.2 兩組患者療效比較 兩組均未出現病死病例，夾閉組療效優于介入組（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組患者并發癥發生率比較 夾閉組并發癥發生率低于介入組（P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組患者NIHSS、BI 評分比較 兩組術前NIHSS、BI 評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05），術后3 個月夾閉組NIHSS 評分低于介入組，BI 評分高于介入組（P＜0.05）。見表3。

2.5 兩組患者腦損傷因子比較 兩組術前血清NSE、S100β 蛋白水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05），術后3d 兩組血清NSE、S100β 蛋白水平均升高，但夾閉組低于介入組（P＜0.05），術后7d 兩組血清NSE、S100β蛋白水平降低，且夾閉組低于介入組（P＜0.05）。見表4。

表1 兩組患者療效比較［例（%）］

表2 兩組患者并發癥發生率比較［例（%）］

表3 兩組患者NIHSS、BI 評分對比（分，±s）

表3 兩組患者NIHSS、BI 評分對比（分，±s）

注：與同組術前對比，aP＜0.05

組別 n NIHSS BI術前 術后3 個月 術前 術后3 個月夾閉組 38 25.49±4.13 10.67±4.59a 51.76±4.68 80.12±6.39a介入組 35 24.08±4.62 13.56±4.84a 53.02±4.27 72.34±6.82a t 1.377 2.618 1.198 5.032 P 0.173 0.011 0.235 ＜0.001

表4 兩組患者腦損傷因子對比（μg/L，±s）

表4 兩組患者腦損傷因子對比（μg/L，±s）

注：與同組術前對比，aP＜0.05

組別 n NSE S100β 蛋白術前 術后3d 術后7d 術前 術后3d 術后7d夾閉組 38 45.91±7.07 50.73±6.02a 46.61±6.26 0.59±0.16 0.67±0.12a 0.60±0.10介入組 35 48.02±6.68 61.04±6.11a 52.10±6.79a 0.61±0.14 0.73±0.11a 0.68±0.13a t 1.308 7.258 3.595 0.566 2.221 2.961 P 0.195 ＜0.001 0.001 0.573 0.030 0.004

3 討論

前循環顱內動脈瘤占全部顱內動脈瘤的92%左右，病情兇險，進展迅速，一旦確診應及時行手術治療，以確保患者生命安全［4-5］。血管介入術經導管將彈簧圈置入責任血管動脈腔內，依照患者動脈瘤直徑選擇合適的彈簧圈及栓塞方式，可利用彈簧圈填塞動脈瘤腔，還能維持載瘤動脈通暢，且整個操作于血管腔內完成，創傷較小，適用于深部動脈瘤及手術耐受力較差的患者。翼點入路顯微鏡下夾閉術以將蝶骨嵴切除且對外側裂實施解剖，最終形成錐形空間，有利于充分暴露對側腦底面，開顱后以側裂為基點，充分暴露兩側額葉、顳葉，能有效提高治療效果［6］。本研究結果顯示，夾閉組手術時間短于介入組，并發癥發生率低于介入組，與張成［7］研究結果基本一致。此外，本研究還發現，夾閉組療效優于介入組，術后3 個月夾閉組NIHSS 評分低于介入組，BI 評分高于介入組，表明翼點入路顯微鏡下夾閉術治療前循環不同部位出血性顱內動脈瘤可有效改善患者神經功能及日常生活能力，療效顯著。該術式視野暴露充分，能有效夾閉動脈瘤，阻斷其血供，避免破裂出血有關，且并發癥少，有利于患者術后恢復。但翼點入路顯微鏡下夾閉術對深部動脈瘤操作困難，可能增加并發癥發生風險。

顱內血管走向復雜，對術者操作技巧及經驗要求較高，極易損傷血管，造成腦損傷，影響手術效果。NSE、S100β 二者均為腦損傷典型生物標志物，可用于判斷患者腦損傷程度。NSE 主要存在于神經內分泌細胞、神經元，神經元損傷后NSE 通過血腦屏障進入血液，血清NSE 水平異常升高；S100β 蛋白為特異性酸性鈣結合蛋白，可調節細胞生長，參與細胞內信號傳導，幫助損傷神經元存活，發揮神經元修復作用，低濃度的S100β 蛋白可發揮神經營養作用，但濃度過高則會致使神經元凋亡［8-9］。本研究中，術后3d 兩組血清NSE、S100β 蛋白水平均升高，但夾閉組低于介入組，翼點入路顯微鏡下夾閉術于顯微鏡下進行，視野清晰，有利于明確血管分布，有效保護腦組織，維持組織正常功能運轉，減輕腦損傷，術后7d 隨著手術創傷恢復，兩組血清NSE、S100β 蛋白水平均降低。但術中應注意根據動脈瘤形態、厚度判斷夾閉動脈瘤時的最小夾閉力，同時結合動脈瘤頸位置及與周圍組織關系選擇合適的動脈瘤夾，但術中若出現瘤體破裂需及時采用有效止血措施，忌盲目夾閉。

綜上所述，翼點入路顯微鏡下夾閉術治療前循環不同部位出血性顱內動脈瘤可縮短手術時間，減輕腦損傷，改善患者神經功能及日常生活能力，療效顯著，且有利于降低并發癥發生風險。