淋巴細胞亞群、C 反應蛋白、降鈣素原與分泌性中耳炎復發的關系

王菲 宋翊颯 安晶 甘青

青海省人民醫院，青海 西寧810007

分泌性中耳炎是一種以傳導性耳聾和鼓室積液為主要特征的中耳非化膿性炎癥疾病［1］。臨床癥狀表現為耳悶脹感、聽力下降，可見鼓膜內陷、鼓室積液，鼓膜可呈淡黃色［2］，CT 影像學表現為鼓室乳突密度增高影［3］。我國一項流行病調查研究顯示，成都分泌性中耳炎總體患病率為6.99%（247/3534）［4］。分泌性中耳炎在成人中也有一定的發病率，且近年來逐漸得到臨床一線醫師的重視［5，6］。分泌性中耳炎可以引起粘連性中耳炎鼓膜收縮、鼓膜硬化、膽脂瘤形成、聽骨侵蝕甚至聽骨壞死等一系列并發癥［7，8］。目前關于不同方法治療分泌性中耳炎的文獻較多，例如激素沖洗、鼓膜穿刺及引流置管等，但與免疫研究相關的文獻不多。因此，研究本病與免疫的關系具有重要意義。本研究探討分泌性中耳炎的復發與免疫指標的關系，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2015 年1 月至2018 年12月住院治療的分泌性中耳炎患者，根據納入標準及排除標準后篩選出118 例患者。根據分泌性中耳炎病史分為初發組和復發組。初發組患者86 例，平均年齡（31.54±14.37）歲，男性37 例，女性49 例；復發組患者32 例，平均年齡（29.43±15.18）歲，男性17 例，女性15例。兩組性別、年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①聽力下降3 個月以上；②聽力學檢查提示鼓室導抗圖為B 型或C 型（負壓水平超過-200daPa）；③耳內鏡或電耳鏡查體可見：鼓膜內陷、光錐縮短、變形或消失，可見液氣平等積液征象；④鼻咽鏡檢查提示腺樣體肥大，擠壓咽鼓管圓枕或阻塞咽鼓管咽口；⑤既往診斷有分泌性中耳炎［9］且曾因鼓室內積液行鼓膜穿刺或鼓膜置管1 次或1 次以上。排除標準：①出現發熱（T＞38.5℃）且合并上呼吸道或耳部有急性感染癥狀；②入院檢查后診斷為變應性鼻炎、感音神經性耳聾或其他原因導致的聽力下降；③有耳部發育畸形、唇腭裂等先天性疾病史；④耳內有腫瘤等占位性病變者；⑤患有免疫性疾病使用免疫抑制劑（包括激素）者；⑥患有嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全者；⑦妊娠以及哺乳患者。

1.3 檢測儀器、試劑 淋巴細胞亞群檢測儀器為美國貝克曼EPICS XL-MCL ADC 流式細胞儀，試劑采用美國貝克曼CYTO-STAT tetraCHROME CD45-FITC/CD4-RD1/CD8-ECD/CD3-PC5 及CYTO-STAT tetraCHROME CD45-FITC/CD56-RD1/CD19-ECD/CD3-PC5 的配套試劑。降鈣素原由德國羅氏公司生產的Cobas8000 檢測，C 反應蛋白由美國內科克曼庫爾特公司AU5800，血常規由日本希森美康公司生產的XN9000 檢測，檢測試劑均使用生產廠商的配套試劑。

1.4 外周血檢測方法 所有患者于入院后第二天早晨取周圍靜脈血4mL 置于EDTA 二鉀鹽中，檢測血常規及淋巴細胞亞群；另取靜脈血4mL 置于促凝管中，檢測C 反應蛋白及降鈣素原。所有標本均于2 小時內送到檢驗科進行檢測。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計學分析，符合正態的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗進行比較。繪制受試者工作特征曲線（ROC）曲線，觀察各指標對疾病復發的評估價值。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組淋巴細胞亞群比例比較 初發組患者的CD3+，CD4+，CD56+高于復發組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；初發組患者的CD8+，CD19+低于復發組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組血常規、C 反應蛋白及降鈣素比較 初發組患者的淋巴細胞計數、白細胞計數與復發組患者比較差異無統計學意義（P＞0.05）；復發組患者的C 反應蛋白、降鈣素原與初組患者比較明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組淋巴細胞亞群比例比較（%，±s）

表1 兩組淋巴細胞亞群比例比較（%，±s）

組別 n CD3+ CD4+ CD8+ CD56+ CD19+初發組 86 65.06±2.05 33.16±5.89 23.90±4.53 17.83±4.01 12.53±5.35復發組 32 61.63±2.33 30.30±6.78 27.68±4.20 15.77±3.08 15.75±3.16 t 7.762 2.251 -4.097 2.623 -3.997 P 0.000 0.026 0.000 0.010 0.000

表2 兩組臨床指標比較（±s）

表2 兩組臨床指標比較（±s）

組別 n 淋巴細胞（×109/L） 白細胞（×109/L） C 反應蛋白（mg/dl） 降鈣素原（ng/mL）初發組 86 2.54±0.32 6.21±1.38 2.19±0.52 2.31±0.66復發組 32 2.41±0.35 6.38±1.14 2.55±0.35 2.97±0.44 t 1.951 -0.602 -3.548 -5.250 P 0.053 0.548 0.001 0.000

2.3 兩組淋巴細胞亞群計數比較 初發組患者的CD3+，CD4+，CD56+淋巴細胞計數高于復發組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；初發組患者的CD19+淋巴細胞計數低于復發組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。初發組患者的CD8+淋巴細胞計數與復發組患者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 各指標預測分泌性中耳炎復發的ROC 曲線 根據ROC 曲線得出CD8+在預測分泌性中耳炎是否復發的AUC 值為0.745，最大約登指數的界值為0.265，其敏感度為0.688、特異度為0.779。CD19+在預測分泌性中耳炎是否復發的AUC 值為0.710，最大約登指數的界值為0.137，其敏感度為0.750、特異度為0.663。PCT在預測分泌性中耳炎是否復發的AUC 值為0.814，最大約登指數為2.438，其敏感度為0.938、特異度為0.651。CRP 在預測分泌性中耳炎是否復發的AUC 值為0.721，最大約登指數的界值為2.271，其敏感度為0.781、特異度為0.558。CD3+在預測分泌性中耳炎是否復發的AUC值為0.858，最大約登指數的界值為0.631，其敏感度為0.781、特異度為0.849。CD4+在預測分泌性中耳炎是否復發的AUC 值為0.630，最大約登指數的界值為0.328，其敏感度為0.719、特異度為0.523。CD56+在預測分泌性中耳炎是否復發的AUC 值為0.670，最大約登指數的界值為0.178，其敏感度為0.781、特異度為0.523。各指標的ROC 曲線見圖1，圖2。

表3 兩組淋巴細胞亞群計數比較（109/L，±s）

表3 兩組淋巴細胞亞群計數比較（109/L，±s）

組別 n CD3+ CD4+ CD8+ CD56+ CD19+初發組 86 1.65±0.22 0.84±0.18 0.60±0.14 0.45±0.12 0.31±0.14復發組 32 1.48±0.22 0.72±0.17 0.66±0.14 0.37±0.09 0.38±0.09 t 3.733 3.067 -1.902 3.114 -2.666 P 0.000 0.003 0.060 0.002 0.009

圖1 CD8+、CD19+、WBC、PCT 及CRP 預測復發的ROC 曲線圖

圖2 淋巴細胞計數、CD3+、CD4+及CD56+預測復發的ROC 曲線圖

3 討論

分泌性中耳炎為耳鼻喉科常見疾病之一，近年來，成人分泌性中耳炎的發病率逐漸上升，成人分泌性中耳炎常見的病因包括：①鼻腔腫瘤［10］，頭頸部惡性腫瘤放療后也可出現［11，12］。②鼻竇炎癥疾病；③酸返流性疾病［13］。④咽鼓管功能障礙［14］。⑤吸煙。⑥重癥監護病人［15，16］。⑦人體免疫缺損病毒感染［17］。目前，關于分泌性中耳炎的病因學和病理學的研究較多，而免疫學方面的研究較少。

本研究顯示，初發組患者的CD3+，CD4+及CD56+比率與復發組患者比較明顯升高；初發組患者的CD8+及CD19+比率與復發組患者比較顯著下降。并且初發組患者的CD3+，CD4+，CD56+淋巴細胞計數與復發組患者比較明顯升高。初發組患者的CD19+淋巴細胞計數與復發組患者比較顯著下降。說明復發組患者的免疫功能較初發組紊亂，可能是分泌性中耳炎復發的重要因素。CD4+輔助T 細胞主要作用為提呈抗原及輔助作用，本研究顯示，復發組CD4+輔助T 細胞比率及絕對計數明顯減少，可能造成T 細胞的提呈功能下降，即輔助B細胞的能力下降，繼而造成免疫功能缺陷，加重疾病進程，這與Li ZH 等［18］的研究結果相似。Hirano 等［19］的動物模型研究也顯示嗜血桿菌導致的慢性中耳炎小鼠在出現慢性感染后CD4+比例在第3 天及2 周時明顯下降。CD56+淋巴細胞主要是指自然殺傷細胞（natural killer，NK），本結果顯示初發組的NK 細胞明顯增高。這同Kotowski 等［20］的研究顯示分泌性中耳炎患者中CD3+CD69+、CD4+CD69+、CD8+CD69+、CD19+CD69+腺樣體細胞的比例顯著降低的結果基本一致。其原因可能是由于初次發病主要為固有免疫。NK 細胞無需抗原預先致敏，即可直接殺傷某些腫瘤細胞、病毒感染細胞及部分細菌。而復發組的NK 細胞比率及計數明顯下降，提示固有免疫損傷。但復發組的CD8+殺傷T 細胞比率升高，但絕對計數兩組沒有明顯差異，可能原因是CD8+殺傷T 細胞代替了部分NK 細胞功能。Ovesen 等［21］對一組患有長期耳道炎的兒童進行了免疫狀態檢查，發現細胞缺陷主要表現為細胞毒性T 細胞和NK 細胞計數的下降。國內的遲作華等［22］也與本研究結果相似。但張淑君等［23］的研究結果與本研究結果相左，其研究顯示腺樣體肥大伴分泌性中耳炎的患兒比不伴分泌性中耳炎的患兒的CD4+及CD8+比率明顯升高。CD19+B淋巴細胞在復發組中的比例及計數均明顯升高，可能是疾病復發與適應性免疫有關。鼻部及耳部相關的淋巴結主要由CD19+B 淋巴細胞組成，其可能復發組患者的B 淋巴細胞升高的原因。這和國外學者Zelazowska等［24］的研究相同，該研究采用流式細胞術檢測腺樣體肥大伴分泌性中耳炎行腺樣體切除術患者的CD4+、CD8+、CD19+細胞中CD95+抗原及Bcl-2 蛋白的 百分比，發現腺樣體肥大合并急性中耳炎患兒的CD4+Bcl-2+、CD8+Bcl-2+、CD19+Bcl-2+淋巴細胞百分率明顯低于對照組。CD8+的殺傷性T 細胞在復發組患者中的比率升高，可能是對輔助性T 淋巴細胞功能下降的免疫補償。本研究還發現復發組與初發組的免疫功能不盡相同，復發組可能存在明顯的免疫功能紊亂，雖然總淋巴細胞計數兩組沒有統計學差異，但P 值（0.053）很接近檢驗水準0.05，如果增加樣本量，可能會出現統計學差異。國內學者徐云云［25］應用激素調節免疫治療分泌性中耳炎，發現療效確切，且無明顯副作用，其研究從側面證實了針對免疫治療可以緩解疾病的進展。此外，本研究結果顯示，ROC 曲線提示在預測分泌性中耳炎是否復發的免疫指標中，CD3+比率，PCT 及CD8+比率的敏感性及特異性較好。

綜上所述，咽鼓管功能障礙、解剖異常以及慢性炎癥是分泌性中耳炎的主要致病因素，分泌性中耳炎患者的免疫功能紊亂與疾病的復發可能有著密切的關系，在預測分泌性中耳炎是否復發的免疫指標中，CD3+比率，PCT 及CD8+比率的敏感性及特異性較好。