不同類型輸尿管內支架異位的特征及臨床治療方法（附36例報告）*

（南京醫科大學附屬蘇州醫院 泌尿外科，江蘇 蘇州215000）

輸尿管內支架有通暢引流和內支撐的作用，在泌尿系手術和輸尿管毗鄰臟器的腫瘤外科手術中被廣泛使用，能預防輸尿管狹窄、緩解黏膜水腫、解除尿路梗阻和避免輸尿管意外損傷[1-3]。手術室中實施輸尿管內支架置入術，需依賴操作醫師的術中主觀判斷來確定內支架位置是否滿意。因此，常出現不同類型內支架置入術后內支架的位置異常[4-5]。本研究將本科發現和治療的不同類型輸尿管內支架位置異常患者的臨床資料進行回顧性分析。現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月－2020年1月36例在本院治療期間發現輸尿管內支架位置異常患者的臨床資料。其中，男15例，女21例，年齡28～82歲，中位年齡56 歲。所有患者均及時實施手術取出異位的內支架，并置入位置良好的內支架。

1.2 方法

根據置入內支架的方式不同，分為順行置入內支架位置異常、逆行置入內支架位置異常和特殊類型內支架位置異常，并分析不同類型異位內支架的取出方式。

2 結果

2.1 內支架位置異常的特征

2.1.1 順行置管出現內支架位置異常順行置管所致位置異常者15例，占總內支架位置異常的41.67%（15/36）。其中，經皮腎鏡碎石取石術置管導致位置異常11例（30.56%），腹腔鏡下腎盂輸尿管成型術置管導致異常1例（2.78%），腹腔鏡下輸尿管切開取石術置管導致異常3例（8.33%）。

順行置管出現內支架異位的特點：下端異位可發生于輸尿管下段（圖1A）、輸尿管中段（圖1B）、膀胱壁內段（圖1C）、尿道（圖1D）或輸尿管腔外（圖2）。下端異位發生于腹腔內的患者，為實施腹腔鏡下輸尿管切開取石術所致，術后患者漸進性腹脹加重，CT 檢查提示內支架上端位置正常（圖2B），支架自輸尿管壁切口縫合間隙穿出至輸尿管外（圖2C和圖2D），下端位于膀胱前方（圖2E）。

2.1.2 逆行置管出現內支架位置異常逆行置管導致的內支架位置異常20例，占總內支架位置異常的55.55%（20/36）。其中，膀胱鏡下逆行置管導致位置異常16例（44.44%），輸尿管鏡下逆行置管導致位置異常4例（11.11%）。

逆行置管患者下端支架管常位于膀胱內，并且僅上端異位，如：上端內支架未進入腎盂即返折（圖3A）、上端卷曲但未達到腎盂（圖3B）、上端未進入腎盂便返折但頂端卷曲（圖3C）、上端被結石堵塞未進入腎盂（圖3D）和婦科手術中損傷輸尿管致內支架返折于輸尿管膀胱壁內段（圖3E）等。有1例結直腸惡性腫瘤晚期患者，因逆行置管，不慎將支架送入左腎盂輸尿管內（圖3F）。

圖1 順行置管出現的不同類型內支架位置異常Fig.1 Abnormal position of different types of stents caused by antegrade catheterization

圖2 順行置管導致的特殊類型內支架位置異常Fig.2 Special type of internal stent position abnormal caused by antegrade catheterization

圖3 逆行置管導致不同類型的內支架位置異常Fig.3 Internal stent position abnormal of different types caused by retrograde catheterization

2.1.3 特殊類型的內支架位置異常本組1例（2.78%）輸尿管內支架置入時位置良好，但腎造瘺外引流管腎盂內卷曲段與內支架腎盂卷曲段交叉纏繞（圖4A），在拔除腎造瘺管過程中因向上牽拉引起內支架上移，使支架下端自膀胱回縮至輸尿管下段（圖4B）。

圖4 特殊類型的內支架異位Fig.4 Special type of internal stent ectopic

2.2 內支架取出方法

2.2.1 上端內支架位置異常本組21例上端內支架位置異常中，20例（55.55%）下端內支架位于膀胱和尿道內，均經尿道膀胱鏡下取出異位內支架；1例（2.78%）上端位置異常且下端位于輸尿管內，嘗試輸尿管鏡下取出失敗，進一步上推了下端內支架，故選擇經皮腎造瘺取出異位內支架管。

2.2.2 下端內支架位置異常本組15例下端內支架位置異常患者，14例（38.89%）異位下端位于輸尿管管腔內，均于輸尿管鏡下取出異位支架；1例（2.78%）下段異位于輸尿管腔外，經開放手術取出異位內支架，并重新置入正常位置內支架。

3 討論

輸尿管內支架已廣泛應用于泌尿外科、普外科和婦科手術中。內支架置入后可擴張輸尿管、解除上尿路梗阻和緩解腎積水，在保護腎功能的同時，可以預防術中誤傷輸尿管[1，3，6-10]。輸尿管內支架置入術常規在手術室進行，無X線實時評估的支架置入時，其位置狀態常依賴手術醫師術中的主觀判斷。不論是順行還是逆行內支架置入術，操作者能觀察到的僅為操作視野中內支架的長度，而支架的另一端不可見，在術中只能依靠醫師的術中手感來判斷，被置入的不可見端支架管位置是否理想無法及時得知，導致內支架異位時有發生[4，11]。異位的內支架不僅無治療作用，且會加重局部梗阻，導致尿外滲、感染和出血等并發癥的發生[4]。

本研究回顧性分析本院36例內支架異位患者的腹部平片資料，其中15例為順行置管所致，20例為逆行置管所致，另1例為后續操作所致。這些異位類型幾乎涵蓋了臨床上最可能發生的支架位置異常，筆者發現不論何種途徑置管，均有可能出現內支架異位。

順行置管時，需評估患者輸尿管全長和是否存在扭曲等因素，并選擇合適的內支架，置入斑馬導絲時不宜過短或過長。過短易出現下端支架留在輸尿管內，過長則有可能將下端植入后尿道。順導絲推入內支架時，若存在一定程度的阻力，則需要及時判斷是否有支架下端異位于輸尿管腔外，尤其是實施腹腔鏡下輸尿管切開取石手術時，應盡可能全方位觀察輸尿管壁切開縫合口處的情況。本組有1例腹腔鏡下輸尿管切開取石術的患者，醫師在術中不慎將內支架下段置入輸尿管腔外，導致大量尿外滲。筆者的經驗是：對于行內支架置入術的患者，若術后出現與預期治療不符的臨床表現，應盡早尋找可能存在的原因。當內支架下端異位于輸尿管腔內時，部分患者可無任何臨床表現，或僅輕度腰區不適，此類異位無法及時診斷。因此，建議順行置管者術后2 d內復查腹部平片，以明確內支架位置。當內支架下端異位于后尿道時，通常會早期出現漏尿或尿路刺激征；當下端異位于輸尿管腔外時，則會表現出尿少以及腹脹，建議早期復查腹部平片或CT，及時診斷。

逆行置管常導致上端支架異位，以支架管返折未能達到腎盂最為常見。筆者認為，這可能與置入斑馬導絲的長短和置入的順暢度有關。逆行置管時，醫師常習慣于將導絲推入過長，甚至推送至不能動為止，此時，過長的導絲上端將盤旋于腎盂內或直接返折，而置入的內支架亦會隨導絲一并返折。本組有1例腫瘤晚期患者，醫師在置入內支架時，不慎將內支架推入輸尿管內，因下方輸尿管狹窄，先嘗試輸尿管鏡下取出，反而導致內支架上移，最終實施經皮腎造瘺術取出異位支架管，并留置外引流保護腎功能。

對于內支架置入時位置正常但因后續操作引起的支架異位，在拔除內支架前，所有患者均應常規行腹部平片檢查，以明確內支架的位置，再選擇合適的麻醉方式和取內支架的手術方式，避免因取管方式的不妥，給患者帶來不必要的痛苦[11]。

綜述所述，順行和逆行置管均有出現內支架位置異常的可能，輸尿管內支架異位時治療方式的選擇，應依據異位特征進行早期診斷。筆者推薦所有置入內支架的患者，術后盡早行腹部平片檢查；對所有擬取出內支架的患者，術前常規復查腹部平片，以避免不合適的手術方式。