膽腸吻合術后并發膽管結石行SBE 輔助下ERCP 患者的護理實踐報告

常浩

作者單位: 230018 安徽省合肥市,安徽醫科大學第一附屬醫院腔鏡中心

對膽胰疾病的診治，經十二指腸鏡行逆行胰膽管造影（ERCP）是最常用的內鏡診療技術，然而就消化道手術后的患者來說，消化道解剖結構已不同于正常，一般難以順利地開展ERCP 檢查，尤其是一些復雜腹部外科手術后患者，因消化道經手術重建而異于正常生理解剖結構，變得彎曲，又因十二指腸鏡長度限制，難以順利地抵至胰腸吻合口或膽腸吻合口，膽管插管和造影都難以完成，涉及消化道重建患者的ERCP 操作與傳統ERCP 有著明顯區別［1］。在診治小腸疾病時，一般運用單氣囊十二指腸鏡(single balloon endoscopy，SBE)，其輔助ERCP具有獨特優勢，如鏡身柔軟、長度較長等，被認為是最安全和最有效的操作方法[2]。在使用SBE 輔助下ERCP 診治時做好護理配合可起到事半功倍的效果，現對SBE 輔助下ERCP 診治期間的護理措施作如下報告。

1 病例來源

124 例 病 例 為2018 年7 月—2019 年12 月 入住我院膽腸吻合術后并發膽管結石行 SBE 輔助下ERCP 診治的患者。其中男74 例，女50 例；年齡11 ～75 歲，平均51.3±16.5 歲；原發疾病：胰頭惡性腫瘤30 例，膽道損傷4 例，膽道結石90 例。有胰十二指腸切除術后膽管空腸吻合術史30 例，有膽管空腸Roux-en-Y 吻合術史94 例。全部患者均急診收治入院，多表現為黃疸、中上腹劇痛、中性粒細胞增多等。

2 護理方法

2.1 術前護理

①做好患者心理護理，向患者及其家屬解釋手術的目的、過程及注意事項，消除患者疑慮，并在手術知情同意書上簽字。②與常規行ERCP 患者相同，術前予鹽酸達克羅寧膠漿進行咽喉部麻醉，協助患者取左側臥位或俯臥位，肌內注射6542 注射液10 mg、地西泮10 mg、杜冷丁25 mg 鎮靜鎮痛。③連接心電監護，監測生命體征變化。④連接吸氧管持續低流量吸氧。⑤頭偏向操作方，戴咬口。⑥備吸引器及一次性吸痰裝置。

2.2 術中護理

①做好腸液返流的有效預防。因十二指腸鏡配有氣囊外套管，腸液能夠經其返流，從而造成吸入性肺炎、窒息等，為避免這一情況發生，需要及時清除患者口腔分泌物，保持呼吸道通暢。②由于膽腸吻合口一般都在腸道成角后的上方，無法尋及十二指腸乳頭的黏膜隆起，乳頭開口極易被遮住，因而難以快速地對膽道開口進行確認[3]。醫生操作內鏡插入先端部抵至輸入袢盲端之后，協助醫生對腸腔進行沖洗，同時緩慢退鏡，觀察膽汁流出的確切方向，確認膽道開口之后，對氣囊進行充氣，以使鏡身得以穩固。

2.3 術后護理

①監測體溫及患者腹部體征，患者若出現腹痛，則需評估腹痛位置、持續時間、疼痛性質等，并做好相應記錄。②患者咽喉部局麻術后可出現咽痛、咽喉部燒灼感，一般無需特殊處理，囑患者術后禁食1～2 d，若無明顯腹痛、嘔吐等癥狀可少量多餐溫涼流質半流質飲食，1 周即可轉變為正常飲食，忌辛辣刺激性飲食。③遵醫囑應用抗生素。④保持鼻膽引流管在位通暢，妥善固定，并做好對插管深度的標記，同時對引流出液體的量、性質以及顏色進行觀察，并做好登記，若鼻膽引流管堵塞，應使用無菌生理鹽水沖洗管道，以38 ～40℃為宜，需注意緩慢推注沖洗，避免壓力過大。每日更換引流袋，并囑患者漱口，保持口腔清潔。

2.4 并發癥處理

膽腸吻合術后ERCP 并發癥主要如下：①膽道感染。感染是術后嚴重并發癥，其中急性膽管炎的發生率為0.5%～3%[4]，由于器械消毒不嚴格、注射造影劑壓力過大破壞膽管內機械屏障等導致細菌逆行入血或膽汁淤積，造成感染。臨床上患者會出現右上腹疼痛且向右后肩部放射，體溫可高于39℃。術后要仔細觀察患者腹部體征、體溫等，同時還要準確記錄引流液的量、性質，一旦出現量驟然下降或是引流受阻，則要對引流管進行沖洗或對其位置進行更改等，同時做好患者皮膚及高熱護理。②術后穿孔。多由進退鏡時操作速度過快造成的。此并發癥重點在于預防。操作輕柔，尤其在推鏡操作難度大或者腸道成角位置進鏡時要借助X 線透視來對進鏡方向進行更改，或是等腸道蠕動之后再繼續，切不可在方向及目的不明的情況下隨意操作；退鏡時，速度不可過快，由于內鏡抵至膽腸吻合口之后，空腸段在整條內鏡的影響之下形成受力各不一樣的張力，而內鏡退出時又會有彈力出現，一旦遇到有角度的腸段就極易使腸壁被彈射穿破，從而引發穿孔。③術后出血。一般與多種因素有關，如操作者與護士配合不默契、取石碎石造成機械性損傷等，可以采取的預防措施有提高操作者的水平，加強術中醫護配合程度；操作期間要對是否有膈下游離氣體存在、造影劑是否出現外泄等情況進行觀察。一旦患者臉色發白、血壓驟降、心率變快等，需要立即建立靜脈通道并通知操作醫師，同時給予相應處理，并做好手術止血準備。

3 結果與體會

在本次研究中，有8 例患者未能成功進入空腸輸入袢并且到達膽腸吻合口，均為膽管空腸Rouxen-Y 吻合術后患者，其中有2 例因小腸-小腸吻合口成角，內鏡未能進入輸入袢，另外6 例是十二指腸鏡順利地進入空腸輸入袢，因輸入袢腸道粘連扭曲故難以抵至末端，未能尋及膽腸吻合口，故失敗。在其他的116 例患者當中，有2 例膽管插管不成功，主要因為膽腸吻合口過于細窄和糜爛，導絲插入困難；另外114 例均獲得成功，其中有26 例開展診斷性ERCP，其余88 例則進行診斷、取石且行經內鏡鼻膽管引流術(ENBD)。手術操作時間為33～108 min，平均63.1 min。所有患者均能耐受手術，未出現明顯并發癥以及不良反應。

4 小結

膽腸吻合術后膽管結石的患者應用SBE 輔助ERCP 診斷以及治療，不但具有現實可操作性，而且有著較高的安全性，成功率較高，而只有醫生和護士之間達成良好的配合，才能夠使相應的診治工作順利完成。