四肢主要血管損傷的診治研究現(xiàn)狀

天津市靜海區(qū)醫(yī)院（301600）劉東平

隨著近年來(lái)社會(huì)機(jī)械化程度的提升和交通事業(yè)的發(fā)展，人們的活動(dòng)范圍被拓寬，但是同時(shí)也導(dǎo)致四肢血管損傷的發(fā)生率增加。四肢血管損傷占所有血管損傷的40%～70%，下肢損傷要比上肢損傷多。四肢血管損傷如果未及時(shí)采取處理措施，具有非常高的致殘率。臨床診斷的正確與否、治療措施是否合適不僅關(guān)系到患者肢體的成活質(zhì)量，并且還會(huì)影響患者的生命安全，因此對(duì)于四肢主要血管損傷患者實(shí)施及時(shí)有效的診斷與治療非常重要。

1 四肢血管損傷的診斷

1.1 臨床診斷 血管損傷的臨床評(píng)估可以分為硬指征和軟指征。硬指征主要包括搏動(dòng)性出血；5P征；活動(dòng)性出血；搏動(dòng)性血腫；明顯震顫和血管雜音[1]。而軟指征則主要包括四肢主要血管周?chē)匿J性傷；遠(yuǎn)端神經(jīng)損傷；傷后大量出血史；遠(yuǎn)端脈搏搏動(dòng)減弱；無(wú)搏動(dòng)性血腫等。經(jīng)過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，單個(gè)軟指征的動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)為3%，但是如果出現(xiàn)多個(gè)軟指征，那么風(fēng)險(xiǎn)率將會(huì)上升到25%。臨床上診斷單純性急性血管損傷的難度較大，如果出現(xiàn)合并傷、鈍性傷等導(dǎo)致的動(dòng)脈內(nèi)膜挫傷，其肢體缺血癥狀不明顯，所以診斷時(shí)可能會(huì)被合并傷遮蓋[2][3]。而合并軟組織損傷時(shí)，首先對(duì)涉及動(dòng)脈進(jìn)行手術(shù)探查，無(wú)廣泛軟組織缺損，但存在血管損傷，需迅速處理。隱匿性血管損傷的臨床癥狀為早期隱匿、多種多樣、延遲出現(xiàn)等，所以具有較高的誤診率[4][5]。

1.2 血管造影 其是臨床診斷四肢血管損傷的一種可靠標(biāo)準(zhǔn)，能夠明確血管損傷的具體位置，為治療提供準(zhǔn)確的位置，但是操作比較復(fù)雜，并且無(wú)法提供血流動(dòng)力學(xué)方面的情況，所以在臨床中的應(yīng)用無(wú)法廣泛普及[6]。

1.3 踝肱指數(shù)（ABI） ABI是指通過(guò)測(cè)量踝部脛后動(dòng)脈或脛前動(dòng)脈以及肱動(dòng)脈的收縮壓，得到踝部動(dòng)脈壓與肱動(dòng)脈壓之間的比值。當(dāng)ABI＜0.9的時(shí)候，意味著肢體存在重要的動(dòng)脈損傷，ABI＞1則能夠排出肢體主要?jiǎng)用}損傷，并且存在可重復(fù)操作性，能夠反映出肢體缺血的嚴(yán)重程度，但是ABI值容易受到動(dòng)脈中層的影響，如腹部主動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈中層嚴(yán)重鈣化等，所以臨床應(yīng)用存在局限[7]。

1.4 血氧飽和度（SpO2） 四肢血管損傷患者的脈搏由于失血或休克的影響，比較微弱，不容易觀察，可以通過(guò)經(jīng)皮測(cè)定和比較患者患肢和健肢末梢的SpO2，為臨床診斷提供有效的參考。

1.5 彩色多普勒超聲 臨床診斷四肢血管損傷時(shí)，應(yīng)用彩色多普勒超聲比較普遍，該診斷方式能夠快速判斷損傷部位血流動(dòng)力學(xué)改變、動(dòng)脈損傷是否導(dǎo)致血流中斷等，此外還能夠監(jiān)測(cè)血管損傷肢體遠(yuǎn)端是否形成側(cè)支循環(huán)，所以成為了血管損傷診斷的有效方式[8]。

1.6 多層螺旋CT血管成像 利用處理軟件進(jìn)行容積再現(xiàn)和去骨VR、最大密度投影等處理，能夠明確損傷血管的部位、血管斷裂、血栓形成情況、造影劑外滲情況等，具有輻射小、檢測(cè)快的優(yōu)勢(shì)[9]。

2 血管損傷的治療

2.1 血管損傷出血控制 保障氣道通暢，建立輸液通路，基于外傷情況構(gòu)建輸液通路，并進(jìn)行止血。而控制肢體創(chuàng)傷出血的有效方法是采取直接壓迫止血[10]。對(duì)血壓降低、出血量大的患者立即采取必要的止血措施，控制出血情況；對(duì)肢體早期缺血癥狀不明顯、閉合性損傷的患者，可以利用成像檢查、血管彩超明確診斷；而對(duì)于合并血壓下降、急診、休克癥狀的四肢血管損傷患者，不能過(guò)于苛求血管造影診斷、血管超聲診斷，防止可能會(huì)延誤治療。而存在嚴(yán)重肢體創(chuàng)傷的患者，對(duì)于患者采取臨時(shí)止血帶、臨時(shí)血管分流是首要治療方式。而分流術(shù)可以降低組織缺血時(shí)間，為處理危及生命的損傷贏取機(jī)會(huì)[11][12][13]。

2.2 手術(shù)治療 如果患者為脛前后動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、腓動(dòng)脈、橈動(dòng)脈等非主干動(dòng)脈損傷的話，并且無(wú)血管重建的條件，可以進(jìn)行血管結(jié)扎治療；但患者的血管損傷不明顯，且裂緣整齊，可以對(duì)患者實(shí)施血管修復(fù)術(shù)治療，而患者如果血管損傷不適合實(shí)施清創(chuàng)修復(fù)，可以采取血管抑制治療；患者的血管損傷比較嚴(yán)重時(shí)，可以選擇切除損傷的血管，兩端距離≤2cm并且直接吻合后無(wú)張力時(shí)，對(duì)患者實(shí)施斷端吻合術(shù)進(jìn)行血管重建，在兩端距離＞2cm的情況下，可采取血管移植術(shù)、人工血管、自體大隱靜脈等方式；股動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等形成的動(dòng)脈瘤治療方式中，可以采取血管栓塞術(shù)。通過(guò)對(duì)四肢血管損傷患者進(jìn)行血管造影，明確具體的血管損傷位置，能夠在血管近段放置球囊進(jìn)行暫時(shí)止血，并利用導(dǎo)絲引導(dǎo)，尋找損傷血管進(jìn)行手術(shù)，降低手術(shù)創(chuàng)傷，并且損傷血管近端放置球囊的方式，能夠?qū)d攣血管擴(kuò)張，從而避免手術(shù)器械導(dǎo)致的副損傷[14][15]。

2.3 術(shù)后治療 術(shù)后密切監(jiān)測(cè)四肢血管損傷患者的血管修復(fù)情況，而血管損傷患者術(shù)后的并發(fā)癥常見(jiàn)有肌病腎病性代謝綜合征和骨筋膜間隔綜合征，其也是導(dǎo)致患者截肢，甚至是死亡的關(guān)鍵因素。而肌病腎病性代謝綜合征主要表現(xiàn)為高鉀血癥、代謝性酸中毒、肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭等，與缺血性橫紋肌溶解、缺血時(shí)間長(zhǎng)、大量毒性代謝產(chǎn)物被吸收入血等因素存在直接關(guān)系，所以在術(shù)后需要實(shí)施擴(kuò)容、堿化尿液和血液凈化等措施；骨筋膜間隔綜合征與術(shù)前神經(jīng)缺血性損傷、術(shù)后靜脈回流障礙等因素存在直接關(guān)系，所以術(shù)后需要對(duì)四肢血管損傷患者實(shí)施預(yù)防性骨筋膜室切開(kāi)減壓，以此來(lái)降低患者的截肢率、死亡率。除此之外，四肢血管損傷患者在接受手術(shù)之后，需給予抗凝藥物，預(yù)防血管內(nèi)膜損傷，從而誘發(fā)血小板聚集，最終導(dǎo)致繼發(fā)血栓。

綜上所述，隨著無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展，能夠?qū)τ谒闹軗p傷實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)，為及時(shí)對(duì)患者采取治療措施提供依據(jù)。此外，介入治療的發(fā)展，使微創(chuàng)治療成為了眾多損傷首選的治療方式，并且隨著各種血管替代物的出現(xiàn)和不斷發(fā)展，為相關(guān)患者和醫(yī)務(wù)工作者帶來(lái)方便。