靶向白介素治療嗜酸性細胞食道炎的研究進展

史興衛，張新霞

（臨朐縣人民醫院急診科，山東 臨朐 262600）

嗜酸性細胞消化道病是慢性的以嗜酸性粒細胞異常浸潤為特征的原發性腸黏膜炎癥性疾病，與感染、藥物治療或炎癥性腸病無關[1]。嗜酸性細胞食道炎（eosinophilic esophagitis，EoE）是其最常見的形式，是由過敏原驅動和免疫介導的慢性食管疾病，有較高的復發率，如不及時治療會發展成食管纖維狹窄[2]。美國FDA至今尚未批準用于治療EoE的新藥或療法，目前臨床常用口服質子泵抑制劑[3]或激素[4]應對EoE，屬于超說明書用藥，雖然有長期的臨床使用史，但缺陷也顯而易見。耐藥性、藥源性副作用或對藥物失應答是最常見的不良事件，出現在至少75 %的病例中，導致患者無法取得長期緩解[5]。食物過敏原也是EoE的病因之一，消除或避免特定的食物可使一部分患者康復，但因沒有切實可行的方法來識別誘發和維持病情的可疑食物，食物排除療法在患者的生活實踐中難以貫徹執行，且有引發營養障礙性疾病的風險[6]。隨著對EoE發病機制認識的深入，越來越多的證據支持白介素4（interleukin-4，IL-4），IL-5，IL-13等在發病機制中的作用[7]，也發現嗜酸性細胞數攀升是EoE的重要病理學特征[8]。近年出現了一些靶向白介素的研究性藥物，并在臨床試驗中展示了良好的效果，有潛力應對難治性EoE。

1 靶向IL-5通路的生物療法

IL-5與其受體α亞基結合可激活Janus激酶/信號轉導與轉錄激活子（Janus kinase/signal transducer and activator of transcription，JAK/STAT）信號轉導通路，從而驅動嗜酸性細胞分化、黏附和脫粒等行為相關的基因表達。食管活檢標本顯示，EoE患者的IL-5水平異常升高，IL-5的濃度與食道的嗜酸細胞增多癥的嚴重程度密切相關。因此IL-5或嗜酸性細胞上的膜受體可能是治療EoE的靶點[9-10]。2個抗IL-5通路的單克隆抗體藥物已問世，正在接受臨床試驗。

1.1 美泊利單抗（mepolizumab）

2008年，美泊利單抗的有效性首次被3個嚴重的EoE患者驗證。他們接受3次美泊利單抗后，癥狀、生活質量和內鏡的病理特征都有明顯改善，食道的嗜酸性細胞數量也下降；并可減少糖皮質激素的用量。隨后，11例患者參與臨床試驗，被隨機分配至給藥組（n=5，兩周給藥1次，750 mg）和安慰劑組（n=6）。4周后，活檢標本顯示給藥組和安慰劑組分別有54 %和5 %患者的平均嗜酸性粒細胞數出現了降低，P=0.03。但沒有患者達到首要終點（每高倍鏡視野的嗜酸性細胞數＜5）。給藥組再接受2次美泊利單抗后，嗜酸性粒細胞數沒有明顯增加，食管重塑相關分子肌腱蛋白C和轉化生長因子β表達與安慰劑組相比都有顯著降低（P=0.03，P=0.05）。但內窺鏡檢查提示給藥組和安慰劑組的組織嗜酸性粒細胞浸潤差異無統計學意義[11]。兒科臨床試驗也調查了它對EoE患兒的有效性和安全性[12]。59例患兒被隨機分配到0.55，2.5，10 mg/kg3個劑量組，每4周給藥1次，共給藥3次，不設安慰劑組。主要終點是第12周在高倍鏡下活檢標本中食管上皮內嗜酸性粒細胞計數峰值＜5的患者比例。12周后，57例患者完成了試驗，只有5個患者（8.8 %）達到了首要終點；分別有18名（31.6 %）和51名（89.5 %）患者在高倍鏡下的食道上皮嗜酸性粒細胞計數峰值和平均值降低至＜20；食道上皮內嗜酸性粒細胞計數的峰值和平均值分別降至40.2±5.17和9.3±1.25，與基線相比差異有統計學意義（P＜0.0001）。59例患者中有51例（86.4 %）出現不良事件：最常見的是嘔吐（16.9 %）、腹瀉（13.6 %）和上腹痛（10.2 %）；只有1例與藥物研究相關的嚴重不良反應（胸痛）；不良事件發生率沒有劑量相關性，都能自動消退，試驗中也沒有出現超敏反應。上述臨床試驗初步證實美泊珠單抗可緩解成年和兒童患者EoE，并有良好的安全性[12]。

1.2 瑞替珠單抗（reslizumab）

該藥于2016年被美國FDA批準作為輔助維持療法用于嚴重嗜酸性哮喘的成年患者。到目前為止，瑞替珠單抗對EoE的有效性僅在兒童和青少年患者中被評價。227例未成年患者被隨機分配至1，2，3 mg/kg 等3個劑量組及安慰劑，每4周通過靜脈輸液給藥一次，試驗持續15周，主要療效指標為第15周食管嗜酸性粒細胞計數峰值的變化和醫生整體評分。結果顯示所有給藥組和安慰劑組患者的醫師整體評分都有明顯改善，且嗜酸性細胞數也有下降，但給藥組和安慰劑組之間差異無統計學意義[13]。EoE的抗IL-5療法沒有達到預期的效果，可能歸咎于治療時間短或給藥劑量偏小。鑒于患者的嗜酸性細胞數在服藥后下降，有必要繼續開展臨床試驗考察給藥劑量及治療時間與療效的關系。特別是根據嗜酸性細胞的密度來判斷嗜酸性消化道疾病的臨床表現和組織學癥狀的緩解目前尚未獲得公認，這也是EoE 治療面臨的一大難題，因為嗜酸性粒細胞僅是消化道解剖學的特征[14-15]。EoE組織學評分系統（EoE histology scoring system，EoEHSS）綜合了組織學特征來評估的藥物治療的有效性，這有可能克服單獨評估嗜酸性粒細胞計數的局限性[16]。

2 靶向IL-13通路的生物療法

IL-13在EoE的發病機制中扮演重要角色，負責嗜酸性細胞的招募和聚集[17]；患者食道中IL-13 mRNA表達上調，嗜酸粒細胞趨化因子1、嗜酸粒細胞趨化因子3水平升高，IL-13也下調橋粒蛋白、黏附分子和基膜成分的表達，從而增加上皮組織的滲透性[18]；并能通過增強膠原沉積作用來重塑食管的結構[19]。因此，用單克隆抗體抑制IL-13或其受體活性，能控制EoE相關癥狀。

2.1 QAX576

QAX576是最初用于治療肺纖維化的抗IL-13藥物。在臨床2期試驗（NCT01022970）[20]中23例EoE成年患者按2:1被隨機分配至QAX576（6 mg/kg）組和安慰劑組，分別在第0，4，8周給藥1次，并隨訪6個月。首要終點是在12周時嗜酸性細胞數從峰值下降至少75 %的患者的百分率，如果給藥組應答者比例的90 %置信區間下限為35 %或更高，則視為有效；次要終點包括食道嗜酸性細胞數、基于調查表評估的癥狀改善及相關生物標記的定量。結果顯示，給藥組的應答率為40 %（90 %置信區間：22 %～61 %），安慰劑組的應答率為12.5 %（90 %置信區間：1 %～43 %）。雖然試驗沒有達到首要終點，但給藥組的食道嗜酸性細胞的平均數下降了60 %，安慰劑組僅下降23 %，差異有統計學意義（P=0.004），且細胞數下降持續6個月。在整個隨訪期階段給藥組患者的吞咽困難有了明顯改善，患者對該藥物耐受良好。2個試驗組最常見的不良事件是輕度咳嗽和反流癥狀，二者發生率相近（約60 %），沒有出現與藥物相關的嚴重不良反應。這些積極的試驗結果提示有必要進一步考察QAX576生物療法的有效性。

2.2 RPC4046

RPC4046是另一個抗IL-13的生物制劑，能阻止IL-13與IL-13受體亞基α1、α2結合。在臨床2期試驗（NCT02098473）[21]中，99例對激素療法不響應的嚴重EoE患者被隨機平均分配至180，360 mg劑量的RPC4046組及安慰劑組，每周給藥1次，持續16周，并每天記錄患者吞咽情況，首要終點是炎癥程度最高的高倍視野中食管平均嗜酸性粒細胞計數的改變。第16周，90例患者完成了試驗，小劑量組（28例）和高劑量組（30例）患者食道嗜酸性每高倍視野中細胞數分別降低94.8 %± 67.3 %和99.9 %± 79.5 %，與安慰劑組（4.4 %±59.9 %）相比差異有統計學意義（P＜0 .0001）。特別是高劑量組對食道炎癥的評分與安慰劑組相比有了大幅度改善（P＜0.0001）；依據組織學分級和分期得分及臨床醫生對疾病嚴重程度的總體評估，高劑量組患者食道炎癥與安慰劑組相比呈顯著改善（P＜0.0001）；患者吞咽功能也有明顯改善[18]。試驗中所有患者對RPC4046有良好的耐受性。高劑量組的不良反應發生率高于低劑量組，給藥組和安慰劑組的不良反應發生率相同或相近；最常見的不良反應是頭疼、上呼吸道感染、關節痛、鼻咽炎和腹瀉；1例臍疝的嚴重不良事件出現在安慰劑組中，還有2例闌尾炎的嚴重不良事件（安慰劑組和高劑量組各1例）。該試驗顯示RPC4046能減輕EoE的組織學和內鏡的病理特征，并有良好的安全性。。

HEROES試驗繼續評估了RPC4046治療成年EoE患者的臨床療效[22-23]患者被隨機分配至360 mg（n=26）、180 mg（n=19）藥物組或安慰劑組（n=24），皮下注射，每周1次，持續16周。對這69例患者分別在基線和第16周進行食管活檢，用雙重免疫熒光染色載玻片以表征 E-鈣黏蛋白和波形纖維蛋白的表達水平，并用4’, 6-二脒基-2-苯基吲哚對細胞核進行復染，再用多光譜數字顯微鏡進行20倍掃描，記錄每個細胞的熒光強度。終點包括波形纖維蛋白呈陽性的上皮細胞的百分數、所有上皮細胞中E-鈣黏蛋白表達量和波形纖維蛋白與E-鈣黏蛋白的比率較基線的變化。結果顯示，RPC4046的 360 mg、180 mg劑量組和安慰劑組波形纖維蛋白呈陽性的上皮細胞的百分數較基線的變化分別為24.24 %，22.75 % 和20.94 %，其中高劑量組與安慰劑組相比差異有統計學意義（P＜0.05）；上述3個試驗組每個細胞E-鈣黏蛋白表達水平皆升高，通過熒光增強呈現的變化平均值分別為101.6，102.4，18.3，且每個給藥組與安慰劑比較差異均有顯著差異（P＜0.05）[24-25]。360 mg，180 mg劑量組波形纖維蛋白/E-鈣黏蛋白的表達水平比值較基線變化的差異也很顯著（P＜0.05），且2個劑量的RPC4046能顯著改善 EoE 患者食管組織上皮細胞間質轉化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）標志物，360 mg的效果更明顯[24-25]。該試驗結果進一步證實 RPC4046對治療EoE的有效性。

3 靶向IL-4通路的生物療法

IL-4和IL-13都是與Th2密切相關的細胞因子，有30 %的氨基酸序列相同。與IL-13不同的是，IL-4在EoE患者消化道上皮中表達并不上調，與健康人相近[26]。兩者在一定程度上分享共同的受體和信號通路，產生重疊的下游效應，因此，單獨阻斷 IL-4或IL-13并不能完全有效治療相關的炎性疾病[27]。達比妥單抗（dupilumab）是人源性抗IL-4受體的單克隆抗體，可同時抑制IL-4和IL-13信號轉導，在被批準用于治療哮喘和皮炎后，對EoE的有效性和安全性也被臨床試驗考察。47例成年EoE患者參與臨床2期試驗（NCT02379052）[28]，被隨機分為兩組，分別接受每周皮下注射達比妥單抗 （300 mg，n=23）和安慰劑（n=24），持續12周。主要終點是基于吞咽困難測定儀（dysphagia instrument，DI）給出的患者報告結果（patientreported outcome，PRO）的評分從基線到第10周的變化。此外，研究人員還評估了EoE的組織學特征（食管上皮內嗜酸性粒細胞計數峰值和EoE組織學評分）、內鏡可視特征（內鏡參考評分）、食管擴張性和安全性。結果顯示，研究開始時平均DI的PRO評分為6.4分，在第10周時給藥組的PRO評分平均降低了3.0分，而安慰劑組平均僅降低了1.3分，P=0.0304。第12周，給藥組每高倍視野下食管上皮內嗜酸粒細胞平均計數峰值比安慰劑組減少107.1 %（P＜0 .0001），EoEHSS嚴重程度評分比安慰劑組減少68.3 %（P＜0.0001），內鏡參考評分比安慰劑組減少1.6（P=0.0006），給藥組的食管擴張性比安慰劑組增加18 %（P＜0.0001）。雖然給藥組患者出現不良反應，如注射部位紅斑（35 %vs8 %）及鼻咽炎的比例（17 %vs4 %）比安慰劑組偏高，但以往涉及數千患者的臨床研究顯示達比妥單抗治療過敏性疾病有良好的安全性[29-30]。該研究結果表明，達比妥單抗能顯著減少EoE患者的吞咽困難、疾病的組織學特征和異常的內鏡特征，更大規模臨床試驗的還需進一步拓展。

4 結語

總之，頑固性EoE治療取得了重要進展，一些候選藥已進入了臨床試驗，并初顯對EE的有效性和安全性，為未來的批準上市提供了必要的試驗依據。以往大量生物治療的臨床實踐和經驗提示，單克隆抗體的藥動學具有非線性特征，藥物處置個體差異大；在體內也可能會產生中和抗體，從而導致藥效降低，因此需要對單克隆抗體進行治療藥物監測[31]，此外，患者對生物治療的響應往往有差異，探索和發現有效的生物標記，有助于指導個體化給藥方案，實現對患者的精準醫療。實際上，這些生物制劑都是臨床上一線使用的治療免疫相關炎癥的蛋白質藥物，特別是對嗜酸性氣道炎癥有顯著的療效；即使獲準上市，僅僅是現有藥物適應癥的增加，針對EoE的創新藥依然稀缺，特別是小分子抑制劑[32-33]。相信隨著發病機制研究的突破，將會有理想的EoE新藥出現。