上頜骨橫向發育不足年輕成人修復前上頜快速擴弓的臨床療效觀察

聶敏媛 黨 平 李德仁 楊雅萍 戎志誠 王 璐 張春光

對于上頜骨橫向發育不足［1］要求修復的成人患者，由于上下牙弓關系異常，采用單一修復治療方法難以獲得預期的口腔功能和美觀效果［2］；并且由于上下頜骨寬度的不協調造成修復后牙列的咬合穩定性較差，修復的遠期效果也難以保證。對于成人患者采用正畸聯合修復治療，即對牙齒進行一定的移動后再進行修復，不僅可以提升美觀效果，而且可以恢復穩定的咬合功能［3,4］。

父親必須知道的事項：注意父親的參與和陪伴。父親是子女的性別坐標，父親角色在孩子性別和個性形成中起著舉足輕重的作用?，F在很多家庭特別是農村家庭，把教育孩子的任務交給母親，父親總是缺位，這對孩子的成長是極為不利的。可以說，父親在孩子的成長過程中具有不可替代性。

對于青春生長發育已經結束、腭中縫趨于閉合的上頜骨橫向發育不足的年輕成人患者，先通過上頜擴弓促進上頜骨橫向生長發育，協調上下牙弓之間的關系，再進行修復方能達到良好的效果。此類患者擴大牙弓首先要通過手術解除擴弓的阻力，然后再通過上頜快速擴弓矯正上頜骨橫向發育不足［5］，目前臨床行之有效的方法是腭中縫骨皮質切開術配合上頜快速擴弓［6,7］。

本研究創新使用改良的骨支持式上頜快速擴弓法促進上頜骨橫向擴展，探索方便快捷、安全有效、創傷較小的腭中縫骨皮質切開術輔助改良的骨支持式上頜快速擴弓方法，以期建立良好的上下頜骨寬度匹配，為之后的修復治療打下良好的基礎。

1.資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2018年6月至2019年12月于解放軍戰略支援部隊特色醫學中心口腔科和青島市優諾博士口腔醫院要求修復的伴后牙反的成人骨性Ⅲ類錯畸形患者16例。

本研究選取90個雙黃蛋和90個單黃蛋進行雞蛋面積、蛋黃指數、蛋黃輪廓拐點數目、蛋黃與整蛋周長比、蛋黃面積與蛋黃周長比的建模對比分析，得到一系列的雙黃蛋判別模型。結合這些模型并經過實驗，得出雙黃蛋的判別流程如下：

(2）測量拆除上頜擴弓裝置6個月后基骨、牙弓寬度及轉矩：雙側尖牙區、第一前磨牙區和第一磨牙區相對應的硬腭最下緣上頜基骨寬度、腭尖根尖平面的上頜基骨寬度、雙側腭尖間牙弓寬度。以及雙側尖牙、第一前磨牙和第一磨牙的轉矩。

一個刺耳的短信提示音使房間里的氣氛變得更加緊張。歐陽鋒掏出手機，用拇指摁了下，手機屏上顯出一行字：老公，怎么還沒回？

圖1 腭中縫骨皮質切開及植入種植釘

圖2 粘結螺旋擴弓器

圖3 擴弓15d

1.2 方法

1.2.1 主要儀器和材料Piezotome2二代超生骨刀及刀頭；自攻式種植釘（ORMCO，Vector-TASTMMini-Screw,規格12mm×2mm）；種植旋入扳手Screwdriver（ORMCO，VECTOR TAS，旋入頭L=40mm）；支架式螺旋擴弓器（長沙市天天齒科，408-10413#，擴展長度13mm）。

1.樣本選擇。本文選取2014年-2016年滬深股市A股（非金融類）上市公司為研究樣本。經過數據處理，本研究最終獲得1606份有效的樣本數據，3年的觀測值共有4818份。有關企業存在財務重述行為的數據來自于迪博數據庫，其他數據均來自于國泰安數據庫。

1.2.2 治療方法（1）腭中縫骨皮質切開：常規消毒、局部麻醉，用15號刀片從切牙乳頭后方沿腭中縫至腭橫縫，全層切開粘骨膜瓣至骨面；在CBCT測量的腭中縫厚度指導下，用超聲骨刀沿著粘骨膜切口，順著腭中縫切開骨皮質，切開深度是硬腭板厚度的1/2。

2.2 擴弓結束并穩定6個月后結果16例患者種植釘無松動、脫落，螺旋擴弓器正常工作，擴弓結束時后反均解除、磨牙覆蓋正?；蚱?；治療后CBCT顯示：腭中縫顯示低密度影像，腭中縫被擴開（圖6)。擴弓前后雙側尖牙、第一前磨牙和第一磨牙相對應硬腭最下緣上頜基骨寬度變化（見表1），腭尖根尖平面的上頜基骨寬度的變化（見表2），上頜牙弓寬度的變化（見表3）。擴弓前后雙側尖牙、第一前磨牙和第一磨牙的轉矩的變化（見表4）。

1.3 數據測量（1）測量治療前及擴弓完成后上頜骨基骨及牙弓寬度：拍攝治療前和擴弓結束并穩定6個月后的CBCT，CBCT的拍攝由同一名技師完成。數據測量由同一名醫師完成，每一個數據測量三次并取平均值。測量前調節CBCT坐標軸，在橫斷面調整X軸使之沿著腭中縫；矢狀位調整Y軸使之與硬腭平面平行， 硬腭平面指的是與硬腭最下緣相切的平面；Z軸與X、Y軸垂直［12］；用Uceph軟件測量如下項目：雙側尖牙區、第一前磨牙區和第一磨牙區相對應的①硬腭最下緣上頜基骨寬度②腭尖（尖牙區使用牙尖、第一前磨牙和第一磨牙區使用腭尖）根尖平面上頜基骨寬度③雙側腭尖間牙弓寬度（見圖4）。④測量雙側尖牙、第一前磨牙和第一磨牙的轉矩：轉矩的測量是通過尖牙長軸、第一前磨牙腭根長軸和第一磨牙腭根長軸的平面與硬腭平面所成的交角（見圖5）。

1.4 統計分析 采用R 3.6.1軟件包對各組測量值進行正態性檢驗，所有數據均符合正態分布。應用配對t 檢驗對治療前、擴弓完成；擴弓完成、拆除擴弓裝置6個月后的指標進行比較，P＜0.05 為差異具有統計學意義，P＜0.01 差異具有顯著統計學意義。

（5）即刻加力擴弓：使用典型的快速擴弓頻率，擴弓器每次加力1/4圈，每日加力2次將螺旋開大0.5mm。囑患者每周復診一次，直至臨床達到后牙反解除、覆蓋正?；蚱螅ㄒ妶D3）。

（6）擴弓結束并穩定六個月后，拆除上頜擴弓裝置，進入修復或正畸-修復聯合治療。

（3）在口外彎制螺旋擴弓器：取模，灌注石膏工作模型；模型凝固后用蠟加高種植頭部外形，彎制螺旋擴弓器支架，使其末端與種植體頭部距離2mm左右；腭側種植體之間區域涂布分離劑，待干燥后用自凝樹脂制作基托，包埋擴弓支架，包埋樹脂厚度約3mm。

圖4 測量1、硬腭最下緣上頜基骨寬度2、腭尖根尖平面的上頜基骨寬度3、雙側腭尖間牙弓寬度

圖5 測量雙側尖牙、第一前磨牙和第一磨牙的轉矩

（1）納入標準［8,9］①年齡18-25歲；②上頜骨性狹窄，根據錐體束CT測量：上頜基骨寬度-下頜基骨寬度≤5mm, 診斷為上頜骨橫向寬度不足［10］；③頸椎狀態顯示患者達到Cvs4期及以上；④CBCT顯示患者腭中縫分期處于D期或E期；D期：腭中縫開始發生從后向前的融合，腭中縫后部完全骨化、低密度影像消失。E期：腭中縫前部亦發生融合，部分區域骨縫影像消失，骨質密度同腭部其他區域［11］。

（4）粘結螺旋擴弓器：試戴螺旋擴弓器，調試至完全就位；在種植體頭部和基托對應的結合面覆蓋足量自凝樹脂，固定至凝固，調磨去除多余樹脂材料（見圖2）。

鋸截裝置主要由鏈鋸、驅動電機、齒輪、齒條、機架、調速控制器、行程開關及其它電器控制部件等組成，結構見圖9。作業時按鋸截啟動鍵，驅動電機轉動，通過齒輪、齒條的傳動，帶動已鋸切狀態鏈鋸橫向進給，實現切割枝丫捆作業，當完成切割后，且行程擋塊達接近開關(6#)后，電動機反向轉動，鏈鋸及機架等返回運動，達行程擋塊達接近開關(7#)后停止運動，鏈鋸改為怠速狀態。

圖6：典型病例：患者21歲，左上側切牙先天缺失，上頜骨橫向發育不足，全牙列反。

2.結果

2.1 臨床觀察 共納入16例，其中男9例、女7例，年齡18.8-25.0歲。腭中縫骨皮質切開術后所有患者反應均輕，無繼發感染，硬腭黏膜切口愈合良好。

（2）排除標準：牙性牙弓狹窄、唇腭裂史和頜骨外傷治療史、綜合征型上頜牙弓狹窄、粘膜病、精神異常等。

（2）植入種植釘：常規消毒、局部麻醉，在上頜第二前磨牙與第一磨牙腭側根之間，左右各植入一枚支抗釘，種植體頭部高于口腔粘膜3mm左右（見圖1）。植入時機:腭中縫骨皮質切開后即刻進行；種植釘長度：12mm；種植釘植入部位：在上頜第二前磨牙與第一磨牙之間腭側牙齦乳頭下10mm左右；植入角度：植入方向最大程度上與咬合平面平行。

而蘇軾建設性的提出“均戶口、按地征賦役”則是他比較重要的治稅思想，他還提出通過賦稅手段調節商品流通，建議免征五谷力勝錢以通商賈，免榷零售小商鹽課以廣流通，免征漕船攜帶商品之稅以繁榮京師市場等建議，蘇軾的治稅思想對當時的稅收制度有著一定的積極影響。

2.3 拆除上頜擴弓裝置6個月后結果 雙側尖牙區、第一前磨牙區和第一磨牙區相對應的硬腭最下緣上頜基骨寬度、腭尖根尖平面的上頜基骨寬度、上頜牙弓寬度的變化（表5）。雙側尖牙、第一前磨牙和第一磨牙的轉矩的變化（表6）。

表1 擴弓前后硬腭最下緣上頜基骨寬度的變化（ˉx±s)

表2 擴弓前后腭尖根尖平面的上頜基骨寬度的變化（ˉx±s)

表3 擴弓前后上頜牙弓寬度的變化（ˉx±s)

表4 擴弓前后上頜牙轉矩的變化（ˉx±s)

3.討論

在影響上頜橫向擴展的阻力中，骨化的腭中縫被認為是一個重點區域所在［13］。在18歲以后隨著生長發育的結束，多數患者腭中縫骨融合逐漸致密，導致擴展腭中縫變的非常困難，手術輔助快速上頜擴弓可減小擴弓的阻力，實現上頜有效的矯形擴開［9，14］。腭中縫骨切開術后配合常用的擴弓器是Hyrax及Hass擴弓器［13，15］， 前者以牙齒作為支抗，后者以牙齒和黏膜共同作為支抗，擴弓的力量需要通過牙齒或牙齒及黏膜傳導至腭中縫及周圍骨縫，因此往往會伴有支抗牙的過度傾斜、伸長、牙槽骨的彎曲和吸收、頰側骨皮質穿孔等副作用［16-18］。骨支持式擴弓器可以避免以上缺點，本研究創新使用的骨支持式擴弓可以將應力直接加載到骨骼上，使骨塊平行打開，從而避免了牙齒支持式擴弓引起的支抗牙頰傾等的缺點。

表1、表2、表3結果顯示：治療后上頜骨前部（雙側尖牙區）、中部（雙側第一前磨牙區）、后部（雙側第一磨牙區）相對應的硬腭最下緣上頜基骨寬度、腭尖根尖平面的上頜基骨寬度、雙側腭尖間牙弓寬度較治療前均顯著增大。表2中代表腭中縫擴開程度的硬腭最下緣上頜基骨寬度顯示：上頜骨前部擴大量6.61±0.54mm，上頜骨中部擴大量4.85±1.17mm，上頜骨后部擴大量4.18±0.63mm，顯示上頜前部擴大量大于中、后部擴大量，說明即使在上頜快速擴弓過程中解除了腭中縫阻力，腭骨后部還是存在了較大阻力，這與Jafari等［19］認為快速擴弓過程中的阻力同時也來自上頜骨周圍的骨縫結構，因此上頜擴弓時腭骨后部的阻力大于前部的研究一致。提示在臨床如果需要更大的腭中縫擴展量，還需要進一步解除來自上頜骨周圍的其他骨縫的阻力。

表5 擴弓完成、拆除擴弓裝置6個月后上頜基骨、牙弓寬度的變化（ˉx±s)

表6 擴弓完成、拆除擴弓裝置6個月后上頜牙轉矩的變化（ˉx±s)

表4結果顯示：本設計使用改良的骨支持式上頜快速擴弓盡管沒使用上頜牙做為支抗牙，但是雙側尖牙、第一前磨牙、第一磨牙的長軸還是發生了顯著的增大，范圍在（2.51±0.89°～3.35±1.19°）。究其原因：具有堅硬皮質骨的翼頜連接是上頜骨擴展的一個阻力［20］，使得兩塊上頜骨在平行擴展過程中仍然存在側方旋轉，從而表現為上頜牙的長軸發生了頰傾。

擴弓的理想狀態是骨性擴弓，即上頜兩側的骨組織相對平行擴開、較少傾斜擴開［21］。為達到骨性擴弓，本研究在腭側植入種植釘，通過螺旋擴弓器的支架把種植釘和上頜骨形成一個整體，因此擴弓的應力直接加載到上頜骨上，從而實現兩側骨性平行擴弓。在尖牙區牙尖寬度增量中，骨性成分增量達到（81.60±0.33）%；第一雙尖牙區腭尖寬度增量中，骨性成分增量達到了（61.70±1.23）%；第一磨牙區腭尖寬度增量中，骨性成分增量達到了（53.66±0.47）%。這與翁露茜［7］等使用傳統腭中縫骨皮質切開術伴Hyrax快速擴弓器所得到的：第一雙尖牙區骨性成分增量達到39.70%；第一磨牙區骨性成分增量達到了41.1%的結果有所改善。

Prado等［22］觀察到手術輔助上頜快速擴弓術后，上磨牙區域的基骨寬度10個月后出現0.84mm的復發；Habersack等［23］發現上頜快速擴弓術1年后，上頜骨的擴展無顯著性復發，復發主要在牙齒。以上研究表明以上頜基骨擴展為基石的上頜擴弓相對復發少、穩定性好。拆除擴弓裝置6個月后的結果（表5）顯示:雙側尖牙、第一前磨牙和第一磨牙相對應硬腭最下緣上頜基骨寬度、腭尖根尖平面的上頜基骨寬度、上頜牙弓寬度均有少量減少，但是與擴弓完成時比較差異無顯著性；表6顯示：雙側尖牙、第一前磨牙、第一磨牙的轉矩少量減小，與擴弓完成時比較差異無顯著性。說明拆除擴弓裝置6個月后上頜基骨、牙弓寬度、上頜牙轉矩穩定。究其原因如下：一：本研究為實現骨性擴弓，施力處靠近腭中縫頂部，有利于實現骨塊平行擴開，從而實現最大程度的骨性擴弓。二：拆除擴弓裝置后如果患者進入正畸治療，弓絲的唇向擴展力量也有助于減少擴弓后的復發。運用此種腭中縫骨皮質切開術輔助改良的骨支持式上頜快速擴弓后上頜基骨及牙弓的寬度是否能長期維持，還需要進一步臨床觀察及評估。

2017年，學校教改項目管理系統完成設計并投入試用，進行首次校級教改項目在線申報，二級學院管理者通過系統進行在線審批，校級管理者通過系統將所有申報項目分配給評審專家進行盲評，提出評審意見并進行反饋。系統各項功能運行正常，基本實現預期的目標；但通過應用實踐也發現一些問題，需要進一步完善。

綜上所述，本文自制的改良的骨支持式上頜快速擴弓，具備如下特點：1:本方法在腭側植入種植釘，通過螺旋擴弓器的支架把種植釘和上頜骨形成一個整體，因此擴弓的應力直接加載到上頜骨上，從而實現骨性擴弓。2：施加到上頜骨的擴弓力傳導至種植釘、支架和基托聯合形成的面上，有利于上頜骨均勻受力。3:施力處靠近腭中縫頂部，這樣施加的擴弓力更加接近于基底骨的旋轉中心和阻抗中心，有利于實現骨塊平行擴開。4:擴弓的同時可以進行牙列的正畸治療，可以縮短治療周期。

成人患者對于美觀改善的要求較高，而且往往多傾向于低風險、高質量、高效率的治療。對于年輕成人的骨性反嚴重影響功能與外觀，又不能或不愿接受正畸掩飾治療或正畸—正頜手術治療的患者，使用腭中縫骨皮質切開術輔助改良的骨支持式上頜快速擴弓可以有效地擴大上頜骨寬度，改善上、下頜骨之間寬度不協調，然后通過貼面或烤瓷修復的方法重建口內咬合功能、提高患者咀嚼效率、改善患者的外觀。門診手術操作簡單易行，值得在臨床中進行推廣。