椅旁CAD/CAM高嵌體修復老年患者無髓后牙的2年臨床觀察

曾 東 劉 剛 楊旭東 牛光良

根管治療后伴有大面積牙體缺損的無髓后牙容易發生劈裂，臨床上常采用全冠修復，且獲得了安全、可靠的臨床修復效果［1］。但全冠的牙體預備量大。老年患者普遍存在因為牙齦退縮引起的臨床牙冠長和頸部縮窄等問題，導致備牙量進一步增大。近年來，隨著全瓷材料、粘接技術和數字化椅旁計算機輔助設計/計算機輔助制造（computer-aided design/computer-aided manufacturing，CAD/CAM）技術的快速發展，無髓后牙采用全瓷高嵌體修復的優勢日益明顯［2］，在臨床上應用越來越廣。本研究對老年患者伴有大面積牙體缺損的無髓后牙采用椅旁CAD/CAM制作的玻璃陶瓷高嵌體進行修復，并追蹤、評估2年臨床修復療效，以期為臨床提供一定的參考。

1.資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2016年12月至2017年9月在北京市中西醫結合醫院口腔科已行根管治療的67名患者的89 顆后牙為觀察對象，其中男性36例，女性31例，年齡為60～82歲。

1.2 納入標準①牙體缺損 患牙牙體缺損＜3壁，剩余牙體組織厚度＜2mm。②完善根管治療后，無明顯臨床癥狀，X線片顯示為恰填。根尖周無明顯病變的患牙，根管充填后1周進行修復；如果存在較大的根尖周病變，觀察＞3個月，待病變有明顯愈合再行修復。③無牙周疾病或經過治療得到控制；④無緊咬牙、夜磨牙等不良習慣。⑤全身情況可耐受口腔治療。

1.3 材料與設備CEREC MC XL CAD/CAM系統設備（Sirona，德國）、Variolink N樹脂粘接劑套裝（義獲嘉列支敦士登）、氫氟酸、IPS e.max CAD瓷塊（義獲嘉，列支敦士登）、IvoclarProgramat CS2烤瓷爐（義獲嘉，列支敦士登）、光固化燈（賽特力，法國）。

1.4 修復方法

1.4.1 比色 在自然光源下比色，牙齒顏色復雜的，技師當面染色。

1.4.2 牙體預備 首先去凈腐質及髓腔中的暫封材料。修整光滑內壁，咬合面預備為沿面解剖形態均勻磨除1.5mm，平面對接式邊緣，均為全頜面覆蓋。使用充填樹脂Filtek Z350（3M ESPE，美國）墊底，洞底位于軸壁最厚處，填充倒凹。

1.4.3 高嵌體制作 應用CEREC SW 4.4.4系統掃描以獲得準確的光學印模，CAD生成修復體，適當調整修復體參數，安裝IPS e.max CAD瓷塊，在CEREC研磨單元中CAM完成修復體。

1.4.4 試戴粘接 制作完成的當天，進行修復體試戴并檢查邊緣密合度、鄰面接觸及咬合關系，適當調整鄰接后拋光；高嵌體組織面用氫氟酸酸蝕，涂布硅烷偶聯劑，用Variolink N雙重固化樹脂水門汀粘接，嚴格按產品說明進行。去除多余樹脂粘接劑后，再調整咬合、拋光。治療結束后，向患者進行口腔衛生宣教，要求按指定時間復查。

1.5 療效評價

1.5.1 臨床評價 參照改良的美國公眾健康服務標準（US Public Health Service Criteria，USPHS）制定本研究臨床評價標準，由兩名醫師對所有修復體的檢查項目包括修復體完整性、修復體顏色、邊緣密合性、鄰接關系、牙周狀況等6方面，按3個等級進行評估，分級及標準見表1。隨訪時間為6個月、1年、2年，各項目均符合標準A的視為成功，并計算成功率。

表1 高嵌體臨床評價標準

1.5.2 患者滿意度 修復后2年對所有患者發放滿意度調查表，采用匿名填寫的形式，由患者對修復體顏色、修復體外形、舒適度、就診時間和次數的滿意度進行打分，總分20分，≥16分滿意，＜16分為不滿意，計算滿意率。

1.6 統計分析 應用SPSS 22.0統計學軟件進行統計分析和處理，計數數據以率（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

椅旁CAD/CAM 制作的玻璃陶瓷高嵌體修復后隨訪結果顯示，89 顆高嵌體修復后6個月各項指標均為A 級，成功率分別為100%；修復后1年的成功率為96.6%，出現1例食物嵌塞（B 級）和2例牙周炎癥（B級）。修復后2年的成功率為94.4%，出現1例嵌體表面裂縫（B 級）、1例鄰接略松（B 級）、1例輕度牙周炎癥（B 級）和2例較重的牙周炎癥（C 級）。修復后6個月、1年和2年的成功率比較，差異無統計學意義。患者滿意度調查結果為非常滿意69例，滿意17例，一般1例，不滿意2例，總滿意度為96.6%（86/89）。

表2 6個月、1年、2年成功率比較x2檢驗表

3.討論

高嵌體是一項歷史悠久的修復技術，曾有研究認為它是無髓后牙的首選修復方式。早期的高嵌體主要由金屬制作，因邊緣線長、洞形預備復雜等原因導致其應用較少。近年來，粘接技術發展快速、高強度全瓷材料開始應用于臨床，符合微創修復理念的全瓷高嵌體在臨床得到大量應用［3］。曾有研究認為全瓷高嵌體的年失敗率與全瓷冠無明顯區別，并可提高剩余牙體組織強度，適應證范圍甚至超過了全冠［4-6］。而CAD/CAM全瓷高嵌體同時具有牙體預備量少、精度高、美觀性強、減少患者張口就診時間和單次就診就能完成修復治療等諸多優點，具有很好的應用前景［7］。

本研究中，椅旁CAD/CAM制作的玻璃陶瓷高嵌體應用于老年患者無髓后牙，均為備牙當天完成戴牙。因為牙體預備時間短，光學印模采集避免了取印模的不適感，增加了患者的舒適化治療體驗。修復后2年內達到了較高的成功率，也獲得了較高的患者滿意度。所有患牙未發生牙體組織完整性的破壞，分析原因可能是高嵌體修復更有利于保存老年患者后牙頸部縮窄組織［8］，建立“肩領”效應［9］，比保留方組織更有利于防止牙體折裂［10］。89顆高嵌體使用2年，有1顆發生修復體裂縫，提示玻璃陶瓷修復臨床應用時面臨的崩瓷［11，12］風險仍然不可忽視。另外，口腔修復醫師還要高度關注老年患者的牙周健康情況。本研究中，修復前患者的牙周情況經治療已經達到穩定狀態。但在義齒修復后發現，老年患者普遍對口腔衛生控制較差，修復體邊緣菌斑、軟垢附著明顯，加之高嵌體邊緣線長，所以在修復后2年，5例基牙又發生不同程度的牙周問題，成為影響修復體壽命的最大隱患。

綜上所述，椅旁CAD/CAM制作的玻璃陶瓷高嵌體對老年患者無髓后牙短期修復效果良好，具有較高的成功率和安全性。