改良打包技術與封閉負壓引流技術在皮膚缺損植皮修復中的聯合應用觀察

陳宇，熊竹友，蔣邦紅，王懷谷，李光早

蚌埠醫學院第一附屬醫院，安徽蚌埠 233004

導致體表皮膚缺損的因素有很多，如外傷、疤痕及良性腫瘤切除術后、局部血管病變或血栓等，修復體表皮膚缺損最終的手術方式中皮片移植較為常用。皮膚缺損完整的治療方案是按照兩個步驟進行，Ⅰ期對創面進行清創，控制或者預防感染，并觀察皮膚壞死的界限，在適當的時候手術清除壞死，同時使用VSD技術或者傳統換藥的方式為缺損區肉芽的生長提供有利條件，直至達到進行植皮的標準；Ⅱ期進行植皮手術，皮片移植后予傳統打包技術進行適度的加壓打包，目前臨床上在Ⅱ期植皮手術時已經廣泛應用單純VSD技術取代傳統打包技術，并且取得了良好的效果[1-3]。植皮手術時使用單純VSD技術存在部分問題，如單純應用VSD敷料后的前24 h內對皮下積血的吸收效果稍差，單純VSD敷料在植皮中應用時，無沖洗液沖洗，待干燥后四角和邊較尖銳易刺破患者正常皮膚，單純VSD敷料內的引流管在負壓下質地較硬，易在患者植皮區留下壓痕且不易消退。而改良打包技術摒棄了傳統打包技術對周圍皮膚造成較大創傷的缺點，利用滲透壓的原理，即可很好對皮下積血進行吸收，同時因改良打包技術的保護，干燥的VSD敷料將無法對正常皮膚造成損傷，且不易在植皮區留下VSD的管路壓痕。皮膚缺損修復中采用改良打包技術聯合VSD，在提供壓力的同時促進了改良打包技術對皮下積血的進一步吸收，還可規避單獨使用VSD敷料所帶來的損傷及壓痕等問題。本研究將改良打包技術聯合VSD應用于皮膚缺損植皮修復中，取得良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月—2020年5月收治的皮膚缺損患者106例(觀察組)，納入標準：①因車禍所致的直接缺損或軟組織壞死經多次清創后形成的皮膚缺損；②疤痕、良性腫瘤或黑毛痣切除術后形成的皮膚缺損；③電擊傷或者燒傷經削痂所形成的皮膚缺損；④創面面積在25～100 cm2；⑤無血液相關疾病和糖尿病且凝血功能正常；⑥下肢無血管狹窄及靜脈曲張。106例患者根據植皮術后固定方式不同分為兩組。觀察組患者53例，男26例，女27例；≤30歲17例，31～45歲26例，≥46歲10例；受傷原因：交通事故受傷27例，燒傷7例，手術缺損11例，其他缺損8例；皮膚缺損部位：前胸7例，前臂9例，手背5例，小腿14例，腳背8例，其他8例。對照組患者53例，男31例，女22例；≤30歲11例，31～45歲27例，≥46歲15例；受傷原因：交通事故受傷31例，燒傷5例，手術缺損9例，其他缺損8例；皮膚缺損部位：前胸4例，前臂9例，手背10例，小腿12例，腳背6例，其他13例。兩組一般資料無統計學差異，具有可比性。

1.2 改良打包技術聯合封閉負壓引流技術應用方法 ①觀察組：患者皮膚缺損區在植皮前須滿足肉芽組織生長呈鮮紅狀，無明顯壞死及感染跡象，無骨質、結締組織等外露，且無相關手術禁忌證。手術步驟如下：a.整形燒傷科手術靈活性較高，根據患者具體情況確定手術體位，麻醉及消毒鋪巾；b.對患者創面反復以碘伏、雙氧水、生理鹽水沖洗2～3次后，將創面肉芽刮至新鮮出血，再用生理鹽水沖洗干凈后以1∶20萬的腎上腺素鹽水紗布壓迫減少出血；c.該步驟通常由另一名醫師和第②步同時進行，取皮部位均選自患者腹前壁或大腿前內側在手術進行時已消毒，將手動滾軸刀或者電動取皮刀刀片以凡士林紗布擦拭，以方便在患者皮膚表面移動取皮，取中厚皮片，取下皮片后以網狀植皮法對皮片進行處理，皮片處理完畢后，將其放置于創面表面，修剪皮緣與創緣大小相符；d.在固定皮片外緣時，以4-0或3-0絲線縫合并在保持兩股線等長情況下進行外科結固定，并保留線尾，縫線完畢后，以生理鹽水沖洗皮下并用擰干的濕紗布適度擠壓皮片以排出皮下積液，隨后取凡士林紗布間斷抽絲制成網狀結構并修剪至稍大于植皮區大小，再取VSD敷料修剪至稍小于植皮區大小備用，將網狀凡士林紗布貼服于植皮區，在其上方再加一層干紗布后，取適量撕碎的無菌棉堆積在干紗布之上，隨后以干紗布包裹無菌棉并以兩兩相對的預留等長絲線進行加壓打結，在完全覆蓋植皮區的同時使植皮區保持在適度壓力(此處打包時，內填充物的量大大減少，相較傳統打包有所調整)，隨后以修剪好的VSD敷料覆蓋于打包區，并調整其處于中央位置后將其以縫線固定在下方的無菌棉包上；e.酒精擦拭植皮區周圍正常皮膚，取半透薄膜封閉植皮區及其周圍酒精擦拭區，范圍應距創緣至少2 cm以上，連接負壓裝置，確保其密閉性，并根據患者植皮部位，在負壓-75～-125 kPa[4]進行壓力控制并標明裝置去除時間。②對照組：患者皮膚缺損區在植皮前須滿足肉芽組織生長呈鮮紅狀，無明顯壞死及感染跡象，無骨質、結締組織等外露，且無相關手術禁忌證。手術步驟如下：①、②、③、⑤步驟同觀察組，行步驟④時，皮片在固定外緣時以4-0絲線進行縫合，并以正常間斷縫合外科結進行固定，線尾不作保留，固定完畢后沖洗皮下并排出積液，隨后修剪VSD敷料大小稍大于植皮區，保證其完全覆蓋皮膚植皮區后，在VSD敷料外緣四等分位置分別以縫線固定于皮膚。

1.3 觀察指標及觀察方法 所有患者均在術后7 d拆除VSD敷料，觀察并記錄每位患者的治療情況：①進行植皮術當天至患者出院當天所間隔的天數。②拆包后的換藥次數。③植皮存活面積比例：以數碼相機采用網格屏幕對患者植皮區進行拍攝，將所采集的照片導入PS軟件進行分析計算，比較植皮區存活面積占總面積的比例；因只作面積比例的計算，不用測量實際大小，減小誤差的同時，還可以很好的避免植皮區的接觸污染。④植皮術后病程McGill疼痛評分：根據疼痛程度劃分為6個等級，無痛計0分，輕微疼痛計1分，引起不適感的疼痛計2分，時有窘迫感的疼痛計3分，嚴重的疼痛計4分，不可忍受的疼痛計5分。⑤患者術后結果滿意度：以治療效果、治療費用為基礎制定調查表，以10分為滿分，患者給出的分值越高，說明滿意度越高，將兩項目的滿意度分值相加后，取平均值作為最終的滿意度評分。⑥術后植皮區壓痕例數及比例。⑦植皮區周圍正常皮膚發生紅腫及水泡情況的例數及比例。⑧術后植皮區皮片存活的優、良率：a.植皮成活面積>95%，創面無炎性滲出，創緣無紅腫現象，則評定為優；b.植皮成活面積在>85%，創面無炎性滲出，創緣有輕度壞死、滲出現象，則評定為良；c.皮片成活在>75%，創面及創緣有植皮壞死、滲出現象，則評定為一般；d.如果皮片成活<75%，創面及創緣有較多的滲出現象，則評定為差[5]。

2 結果

兩組住院時間、換藥次數、皮片存活面積、疼痛評分、滿意度評分比較見表1。觀察組皮片存活治療優41例，良11例，一般1例，差0例，優良率98.1%(52/53)，優等率77.4%(41/53)；對照組皮片存活治療優29例，良22例，一般2例，差0例，優良率96.2%(51/53)，優等率54.7%(29/53)；兩組優等率比較，P<0.05。觀察組植皮區術后壓痕2例(3.8%)、植皮區周圍正常皮膚單純紅腫6例(11.3%)、皮膚紅腫且伴有水泡和破潰1例(1.9%)，對照組分別為41例(77.3%)、17例(32%)、21例(39.6%)，兩組比較，P均<0.05。

表1 兩組住院時間、換藥次數、皮片存活比率、疼痛評分、滿意度評分比較

3 討論

皮膚缺損是一種常見體表損傷，較小的皮膚缺損在無外界因素干擾下，通常可在短期內自愈。但是較大一些的損傷，其自愈過程往往較為緩慢且具有很大程度的不確定性[6-7]，如微生物感染、循環障礙和神經功能障礙等，均會為皮膚缺損的愈合帶來復雜性[8]，且時間越長疤痕組織越重，對愈合后組織的局部功能也會帶來嚴重影響。臨床常見的皮膚缺損有交通事故帶來的機械性損傷、燒燙傷削痂后的皮膚缺損、疤痕及良性腫瘤術后的皮膚缺損等。游離皮片移植手術是修復體表皮膚缺損的一種臨床常用的治療手段，其可以極大縮短創面的愈合過程，減少感染等并發癥的發生，同時減輕疤痕形成。以往植皮修復均輔以傳統的打包技術[9]，在吸收皮下積血的同時，為創面和皮片提供一定的貼合力[10]，但加壓包需固定在患者正常的皮膚及皮下組織上，常產生新的創傷且為患者帶來明顯的不適感。近年來在植皮手術中，皮片的固定方式由傳統的加壓打包演變成單純VSD負壓吸引，并廣泛應用于臨床，VSD在創面準備方面的優勢明顯[9,11]，提供負壓狀態，促進新生毛細血管生長，促進肉芽組織生長等[12-15]，在植皮術后減少了因加壓包的不穩定因素對植皮存活率帶來的影響，使植皮手術的重心向Ⅰ期創面準備以及Ⅱ取皮階段偏移。但在皮片移植于創面后提供穩定的負壓狀態外是否還存在上述作用機制，目前并無深入的研究報道。近年來，我科在植皮手術中使用單純VSD技術時發現了一些可避免的問題，例如患者植皮區常遺留VSD裝置的壓痕，且經長期隨訪仍無明顯消退跡象，極為影響美觀；創周正常皮膚易產生水腫及破潰，而傳統加壓打包很少出現切割性摩擦以及張力水腫的情況；患者在單純VSD應用時，排出的積血、積液幾乎可忽略不計，這點很不符合植皮術后生理現象，發生此現象的原因可能是由于在負壓狀態下因壓力固定，且只有一個出口，無法產生對流，常導致24 h內的皮下積血、積液無法很好的清除，可能由組織吸收，但傳統加壓打包能在植皮初期很好的將皮下積血及積液吸收，據回顧大量單純應用VSD植皮病例，大部分患者在植皮術后1 d內體溫均有短時的小幅上升的情況，而觀察組僅出現2例體溫短時小幅上升的情況，由此或可推斷觀察組對滲液的吸收優于對照組(因體溫的波動受多種因素影響，本文不再深入討論)。

我科在治療皮膚缺損時，對傳統打包技術加以改良，其雖然在壓力上不及傳統打包技術，但其保留了打包技術在24 h內對皮下積血的吸收，還可減小對周圍正常組織的損傷。將其與VSD技術聯合應用后，壓力上的不足得以解決，還能為植皮區提供一定的保護，減輕VSD敷料所帶來的不利影響，因此將VSD技術與傳統打包技術結合，彌補了兩者的應用缺陷，同時住院周期[16-17]、VSD拆除后的換藥次及疼痛評分數都較單獨應用VSD敷料時明顯降低，植皮存活面積比例及患者滿意度也較單獨使用VSD時明顯增高。此外，在臨床上對于某些部位的皮膚缺損，兩者的結合更能體現優勢，如頸部、腋窩、腘窩以及下腹兩側和腹股溝區的皮膚缺損，常因存在局部凹陷等情況，單純應用VSD固定皮片時，在接通負壓后，多因VSD體積的縮小，皮片發生皺縮，遠期影響較嚴重，該情況下，如先進行打包，再行VSD加壓，皮片則會在棉包向下擠壓的過程中充分舒展，且據遠期觀察對比，效果明顯。VSD技術在臨床應用過程中，始終存在著一些問題，需要更多的臨床工作者不斷進行嘗試，在各個領域靈活應用，以期克服它的不足[18-19]，更好的服務于臨床。本中心將VSD技術及傳統打包技術結合后，不僅將兩者的優勢很好的體現，并且取得了更加良好的治療效果，為臨床植皮手術探索出一條更具優勢的新方法。

總之，改良打包技術聯合VSD在植皮修復皮膚缺損中的應用效果較好，能明顯縮短患者植皮術后治療周期，減少換藥次數，提高植皮存活率，降低不良反應發生率，提高了治療滿意度。