老年人肋骨戈謝病一例

溫靜靜 宗佩君 方軍

患者男，71歲，因無明顯誘因出現右胸背部疼痛1個月于2019年11月28日就診于山東省濰坊市益都中心醫院，被收入院。患者主訴：右胸背部疼痛不適1個月。體格檢查：胸廓正常，雙側呼吸動度相等，雙側肋間隙對稱、語顫對稱，雙肺叩診清音，呼吸音清晰。影像學檢查：胸部CT見右側第4肋骨膨脹性骨質破壞，大小4.0 cm×1.8 cm，邊界清晰，考慮為骨腫瘤性病變(圖1)；肝脾未見腫大(圖2)。腫瘤穿刺活檢：(肋骨)查見少量泡沫狀組織細胞，骨母細胞存在，考慮間葉組織腫瘤。手術指征符合。行全身麻醉下肋骨腫瘤及部分肋骨切除術。切除腫物大體病理學檢查所見：肋骨1段，體積為5.2 cm×2.7 cm×1.7 cm，表面附有少許肌肉，骨皮質完整，切開骨髓腔呈橢圓形擴張，內見灰白質軟半透明狀腫物，大小為2.3 cm×2.0 cm×1.5 cm，切緣未見病變組織(圖3)。病理學檢查鏡下所見：病變區為疏松水腫結締組織，呈彌漫性分布，見散在排列的巨噬樣細胞，細胞大小不等，胞漿較豐富、見嗜伊紅顆粒，細胞核呈小圓形、深染，大部分偏位，間質散在淋巴細胞浸潤，周邊骨組織及骨小梁島狀分布，骨母細胞存在(圖4)。免疫組織化學檢查結果：CD68(+)，Lys(+)，Vimentin(+)，CK(+)，EMA(+)，S-100(-)，FVIII(-)，MPO(-)，P63(-)，Ki-67：<2%+(圖5，6)。病理學診斷：戈謝病(Gaucher disease)。術后5 d患者要求出院，未行酶替代療法或基因治療。術后1個月復查胸部CT示右側第4肋骨局部缺如，未見腫瘤復發征象；術后3個月電話隨訪，患者口述手術切口偶有疼痛，無其他不適；持續隨訪中。

圖1 胸部CT見右側第4肋骨膨脹性骨質破壞(紅色箭頭標記)

圖2 胸部CT未見肝脾腫大

圖3 切除肋骨病理學大體標本，骨髓腔內為腫物

圖4 顯微鏡下見戈謝細胞(HE，×400)

圖5 免疫組織化學染色CD68表達戈謝細胞(IHC，×400)

討論戈謝病即葡糖腦苷脂病，是一種巨噬細胞鞘脂沉積儲存疾病，常染色體隱性遺傳[1]。戈謝病在老年人骨組織中極少見，罕見報道。在我國戈謝病發病率較低，多見于兒童，大部分發生在脾或肝[2]。戈謝病是進行性疾病，其病因是患者體內缺乏溶酶體中的葡萄糖腦糖苷酶(酸性-β-葡萄糖苷酶)。酸性-β-葡萄糖苷酶的作用是將β-糖苷切割成β-葡萄糖和神經酰胺亞單位，而β-葡萄糖和神經酰胺過多積累導致大量巨噬細胞蓄積，即形成戈謝細胞[3]。酸性-β-葡萄糖苷酶在脾內活性最低，因此脾臟內腦苷脂沉積最明顯[4]。依據患者臨床表現可將戈謝病分為3型：Ⅰ型為非神經病變型戈謝病，各年齡段人均可能發病，主要表現為肝脾腫大、脾功能亢進，部分患者骨骼受累，表現為骨痛、骨壞死、溶骨性改變和病理性骨折；Ⅱ型為急性神經病變型戈謝病，好發于嬰兒，患者除Ⅰ型癥狀外主要表現為急性神經系統受累，進展較快，病死率高，多數患者在2～3歲病死；Ⅲ型為慢性或亞急性神經病變型戈謝病，患者早期表現與Ⅰ型戈謝病相似，逐漸出現神經系統受累表現，病情進展緩慢，壽命可能較長[5]。針對不同型戈謝病，我國學者多采取脾切除、酶替代療法和基因治療等治療方法，國外學者多選擇為戈謝病患者提供亞胺葡萄糖苷酶與阿爾葡萄糖苷酶的治療方法，其療效因人而異[6]。

圖6 免疫組織化學染色Lys表達戈謝細胞(IHC，×400)

本例患者以右肩部疼痛不適為首發癥狀，肋骨局部發生骨骼受累表現，無肝脾腫大，無神經系統受損表現。病理大體以肋骨骨髓腔膨脹性擴張為主要特點，腔內見灰白質軟半透明狀腫物，鏡下見特征性戈謝細胞，免疫組織化學檢查CD68及Lys細胞漿呈陽性表達,行糖原染色后胞漿呈明顯陽性,表明胞漿內富含糖原物質。

對本例病例臨床及病理特點的報道，有助于醫生對發生在老年骨組織的戈謝病有進一步認識，減少臨床診治及病理學檢查過程中的誤診和漏診。