選擇性神經根阻滯輔助定位在多節段腰椎退行性疾病治療中的應用

劉浩 童衛華 周顯平 李祖國 陳國軍 夏寅 郭彩群

腰腿痛是脊柱外科常見癥狀，其最多見的病因是腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥。對其中大多數需要手術治療的病例，通過患者的癥狀、體征和輔助檢查都可以得出明確的診斷，取得良好的治療效果。但是對于部分多節段腰椎退行性疾病患者，判斷責任間隙存在一定困難。如果對每個病變椎間隙都進行手術治療，會大大增加患者創傷和費用，同時延長手術時間，導致手術并發癥發生率增加。術前確定責任椎間隙，可以使手術治療更加精準，減少手術并發癥發生率[1]。我科2016年1月至2018年12月對需要手術治療但術前不能準確定位的多節段腰椎退行性疾病患者27例行術前選擇性神經根阻滯確定責任椎間隙，術后均取得了很好的療效?，F報告如下。

資料與方法

一、資料

1.一般臨床資料：納入患者27例，其中男15例，女12例；年齡(68.7±5.1)(55～78)歲；包括多節段腰椎間盤突出癥8例，多節段腰椎管狹窄癥7例，多節段腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥12例。

2.病例納入和排除標準：(1)病例納入標準：①年齡≥55歲，表現為腰痛及單側或雙側下肢疼痛和(或)麻木，下肢癥狀重于腰部癥狀；②影像學表現為多節段腰椎間盤突出或多節段腰椎管狹窄或多節段腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄；③根據癥狀、體征和影像學檢查不能明確責任間隙；④保守治療3～6個月無效。(2)病例排除標準：①合并腰椎滑脫或峽部裂；②腰部癥狀重于下肢癥狀；③合并嚴重退行性腰椎側凸。

二、方法

1.術前準備：對患者行腰椎正側位、雙斜位及腰椎動力位X線檢查，腰椎椎間隙CT平掃，腰椎MRI檢查。通過患者癥狀、體征及影像學檢查結果初步確定責任間隙和責任神經根。采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)對所有患者進行評價。

2.通過選擇性神經根阻滯判斷責任椎間隙：患者取俯臥位。使患者腹部懸空，雙側髂前上棘處適度墊高，使腰椎盡量屈曲，增大椎間孔容積，標記髂嵴位置，術前應用“C”型臂X線機透視正位定位下位椎體上終板，透視側位確定安全線(關節突連線)。根據患者體型在距安全線后緣2～3指處避開髂嵴確定穿刺點，選用18號長穿刺針(Joimax公司，德國)，用1%利多卡因在穿刺點周圍浸潤麻醉，在“C”型臂X線機引導下進行穿刺。如果對行走神經根進行阻滯，行正位穿刺至椎弓根內緣，側位穿刺至椎間孔前下1/3區；如果對出行神經根進行阻滯，行正位穿刺至椎弓根內緣，側位穿刺至椎間孔前上1/3區。準確穿刺后拔除針芯，用注射器回抽確認無腦脊液和血液流出后注射造影劑碘海醇0.5 ml，通過“C”型臂X線機透視神經根顯影確認目標神經根，局部注射1%利多卡因0.5 ml，確認患者相應肢體有放電樣感覺，拔除穿刺針，貼無菌敷貼。神經根阻滯后可使患者立即行走3～4 h，通過物理檢查和問詢患者主觀感受了解患者癥狀緩解情況。癥狀緩解程度≥50%，3～4 h后癥狀又出現，則該節段神經根確定為單一責任神經根；20%≤癥狀緩解程度<50%，則該節段神經根為責任神經根之一，應合并其他責任神經根，需第2天再行其他節段神經根阻滯；癥狀緩解程度<20%，則該節段神經根非責任神經根，需第2天再行其他節段神經根阻滯。選擇性神經根阻滯通常按照從遠端節段向近端節段的順序進行。本研究組18例患者通過1次神經根阻滯確認責任間隙，7例通過2次神經根阻滯確認責任間隙，2例通過3次神經根阻滯確認責任間隙。

3.手術治療：根據每例患者的臨床特點采取個性化治療。13例采用經皮側路椎間孔鏡手術，4例采用經皮后路椎間孔鏡手術，7例采用微創經椎間孔入路腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)，3例采用開放TLIF手術。

4.隨訪：術后1、3、6、9、12、18和24個月進行隨訪,以電話、門診復查和影像學登記方式進行。

5.效果評價：采用VAS評分和ODI評分對患者進行評價。記錄術后3 d、術后3個月及末次隨訪時的評分并與術前進行比較。

結 果

全部患者神經根阻滯過程順利，用時10～15 min，術中無神經根損傷及感染發生。最終確定目標手術節段：單節段20例，包括5例L3/4、9例L4/5和6例L5/S1；雙節段7例，包括3例L3/4和L4/5，3例L4/5和L5/S1以及1例L3/4和L5/S1。

27例患者均獲得隨訪，隨訪時間為(28.1±5.1)(17～36)個月。術后3 d、術后3個月和末次隨訪VAS評分分別為3.4±1.1、3.1±1.2和2.3±1.1，與術前6.2±1.8相比差異均有統計學意義(P=0.03，0.02，0.02)；術后3 d、術后3個月和末次隨訪ODI評分分別為28.1±11.2、20.5±9.7和16.7±5.2，與術前69.6±17.9相比差異均有統計學意義(P=0.02，0.02，0.01)。

典型病例見圖1。

圖1 患者男，65歲；主要表現為L5神經根受累的癥狀和體征；診斷為L2/3、L3/4、L4/5椎間盤突出癥；治療后患者癥狀得到顯著緩解 A 腰椎MRI示L2/3、L3/4和L4/5椎間盤突出 B 對L4/5椎間隙行神經根阻滯，結果為陽性，確定L4/5為責任椎間隙 C 對L4/5行微創經椎間孔入路腰椎椎體間融合術(TLIF)

討 論

腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥是引起慢性腰腿痛最常見的疾病。結合患者病史、癥狀、體征和輔助檢查結果，對大多數患者可得出準確診斷。但臨床上多節段腰椎退行性疾病患者并不少見，影像學表現為多節段腰椎間盤突出或腰椎管狹窄，病史和癥狀不典型，體格檢查并無特征性神經根受累表現，這給脊柱外科醫生進行診斷和治療提出了更多挑戰。術前對復雜病例完成精準診斷顯得尤為重要和迫在眉睫。術前確定引起患者癥狀的責任椎間隙可大大節省手術時間，減少手術相關并發癥，避免術中過度減壓和無效減壓，減少長節段融合相鄰節段退變[2-3]。選擇性神經根阻滯并不是新的診斷技術，卻能為不少疑難脊柱多節段退行性病變患者提供定位診斷。癥狀必然有其神經學來源和通路，找到癥狀來源和傳導通路才能有效阻斷癥狀。如果高選擇性定位責任神經根并進行局部麻醉，在麻醉藥作用期間癥狀必然得到極大程度緩解甚至消失，所阻滯的神經根極可能是癥狀的來源，這是選擇性神經根阻滯的理論依據。選擇性神經根阻滯可以通過精準穿刺和術中造影劑顯影清楚顯示神經根走行，在神經根周圍靶點注射少量局部麻醉藥，通過患者癥狀緩解情況對責任間隙和責任神經根進行準確定位，同時可通過神經根阻滯的效果預判手術減壓的效果。因此，選擇性神經根阻滯可以作為外科手術后療效的初步預判方法，但其準確性仍需大量病例的進一步證實。

在行神經根阻滯時，一般常規將穿刺針置入Kambin安全三角區，避免損傷出行神經根、走行神經根和硬膜囊，穿刺前在側位定好關節突關節連線作為安全線，進針點應距安全線的背側2到3橫指，穿刺針初次進針方向與身體冠狀面成角不能太大，以避免穿刺針進入椎體前方損傷椎體前方血管及腹腔臟器。根據預計阻滯神經根的不同穿刺針至不同部位。對行走神經根進行阻滯時，正位穿刺至椎弓根內緣，側位穿刺至椎間孔前下1/3區；對出行神經根進行阻滯時，正位穿刺至椎弓根內緣，側位穿刺至椎間孔前上1/3。應當注意的是：①進行神經根阻滯前應通過詳細的體格檢查和仔細閱片初步判斷責任節段和責任神經根，不能盲目進行神經根阻滯；②術前在腰椎CT和MRI上仔細觀察出行神經根和神經根的走行，了解患者有無神經根變異和神經根在椎間孔的準確位置，為精準穿刺做充分準備；③利用“C”型臂X線機透視監視進針的方向和深度，正位和側位同時觀察；④神經根顯影后，麻醉藥注射劑量嚴格控制在0.5 ml。麻醉藥注射劑量為1.0 ml，發生彌散的概率達到67%；麻醉藥注射劑量為1.5 ml，發生彌散概率達到87%；麻醉藥注射劑量為2.0 ml，則發生彌散概率高達90%[4-5]。因此，為了保持神經根的高選擇性，防止麻醉藥局部彌散，本研究麻醉藥劑量均為0.5 ml。

此外，在對慢性腰腿痛患者進行診斷的過程中，需要將神經根源性疼痛與椎間盤源性疼痛、關節突源性疼痛和骶髂關節源性疼痛相鑒別。椎間盤源性腰痛發病機制復雜，占慢性腰痛的26%～42%，一般是由髓核退變、后方纖維環撕裂以及繼發的椎間盤內改變引起，臨床特點為中線痛，坐位前屈時疼痛會加重，MRI常在纖維環后方出現高信號區。行椎間盤造影是診斷椎間盤源性腰痛的金標準，造影后顯示造影劑滲漏，復制出患者原有的疼痛則判斷為陽性[6-7]。采用椎間孔鏡技術治療椎間盤源性腰痛可取得滿意療效[8]。關節突源性腰痛也是腰痛的常見類型，特點包括①鈍痛主要發生在一側或雙側腰部，定位不清，部分患者疼痛向骶尾部、腹股溝區、髖部、臀部及大腿放射；②晨起疼痛加重，腰部僵硬，起床后隨著腰椎的活動增加疼痛逐漸減輕，腰椎前屈時疼痛減輕，后伸疼痛加重，存在椎旁局限性壓痛，可有肌肉痙攣，神經損害體征往往呈陰性；③CT可清晰顯示腰椎關節突關節肥大、增生、內聚、間隙狹窄、關節真空征及腰椎小關節紊亂等表現，腰椎MRI能早期發現腰椎關節突退行性變化征象；④對腰椎小關節突進行阻滯是診斷關節突源性腰痛的重要方法。骶髂關節源性疼痛是指來源于骶骨與髂骨連接處的局部疼痛，且疼痛可被骶髂關節激惹復制，常見于重體力勞動、脊柱側彎及多節段腰椎融合術后患者。尤其在L5/S1節段融合后，腰椎活動受限增加骶髂關節的應力。骶髂關節周圍韌帶組織的病理學改變已被證明是造成骶髂關節源性疼痛的重要原因，其特征性表現是髂后上棘周圍疼痛。通過聯合Patrick試驗、骨盆擠壓試驗和骶髂關節阻滯，可以對骶髂關節源性疼痛進行明確診斷[9-10]。

本研究樣本量相對較小，缺少與對照組的比較，在以后的臨床研究工作中尚需得到進一步完善。

綜上所述，在多節段腰椎退行性疾病的診療過程中，選擇性神經根阻滯對于準確定位責任間隙和責任神經根是一種簡單易行的方法，值得推廣。