采用足舟骨外移截骨并周圍關節融合治療Müller-Weiss病的療效分析

劉彥勛 涂益鴻 彭浩

Müller-Weiss病是一種自發的以足舟骨壞死、變性為特征的足部疾病，好發于中老年人，常見雙足發病，以女性居多，主要表現為中足的疼痛[1-2]。負重時持續性中足疼痛，體格檢查可發現中足背側腫脹、隆起，前足外展，后足內翻，足弓塌陷，跗橫及距下關節活動受限。X線片表現為足舟骨外側部的壓縮、碎裂及距舟、舟楔關節骨性關節炎改變[3]。但是該病發病原因不明確，早期臨床癥狀輕，到專科治療時多已出現明顯畸形及骨性關節炎，需植骨融合治療。楊鑌等[4]認為足舟骨切除取整塊髂骨植骨重建足內側柱可改善足部功能及減輕疼痛。時迎旭等[5]行距舟、跟骰雙關節融合，足內側柱短縮時植骨可保留中足活動度，改善臨床癥狀。任甜甜等[6]認為單純距舟關節融合并取髂骨植骨可明顯改善癥狀。目前病變關節融合方法尚不統一，且植骨帶來并發癥也較多。本研究采用足舟骨外移截骨并距-舟-楔關節融合治療Müller-Weiss病，療效滿意。

資料與方法

一、資料

自2014年2月至2018年3月，本組13例Müller-Weiss病患者(雙足發病9例)，男4例，女9例；平均年齡50.9(45～58)歲。根據Maceira 分期，Ⅳ期6例，Ⅴ期7例。均行單足手術治療(雙足發病則選較重側)；左側7例，右側6例。平均病程3.2(2～5)年。門診均經保守治療6個月以上效果不佳。術前常規拍足部X線正側位片及負重位正側位片。CT均見足舟骨不同程度硬化、壓縮等壞死表現；外形均見患足呈平足畸形。3例見明顯足內翻畸形。排除標準：足部有外傷骨折病史；足部瘢痕粘連或慢性潰瘍；長期抽煙并患糖尿病未規范治療的患者。

二、方法

1.手術：患者取仰臥位，行腰麻或股神經、坐骨神經阻滯麻醉。術中使用止血帶。常規消毒鋪巾，自內踝前下向內側楔骨方向作長約8 cm縱形切口。逐層分離，保護脛前肌腱及脛后肌腱止點。打開距舟關節囊及舟楔關節囊，松解足舟骨周圍組織，完整取出舟骨。咬除舟骨外側壞死骨性組織留作植骨材料，并磨掉舟骨及距骨、內側楔骨表面軟骨及軟骨下骨呈沙礫樣。將足弓內側柱以自制牽引器撐開，糾正足內收畸形。將足舟骨外移填充，同時鋼針臨時固定，C型臂X線機透視見足內收畸形消失，足弓正常。植骨后，依次以螺釘及鋼板跨距舟關節及舟楔關節固定。檢查紗布器械無誤后，松止血帶，徹底止血，依層縫合切口。留置膠片引流，無菌敷料包扎。術后加壓包扎24 h，拔除引流，早期不負重行足踝各關節功能鍛煉。

2.評價標準:(1)融合成功標準：按照骨折臨床愈合標準。(2)足部功能：采用美國足踝醫師協會足評分(ankle hindfoot scale,AOFAS)對患者末次隨訪結果與術前測定結果進行比較[7]。(3)疼痛：手術前及末次隨訪采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)對患足疼痛進行評價。

結 果

13例均獲隨訪，隨訪時間14～36(18.2±3.3)個月。術后2周皮膚愈合順利，無感染及愈合不良，無血管神經損傷等近期并發癥。足弓恢復，無畸形，無跛行。術后隨訪未出現臨近關節疼痛、活動受限等遠期并發癥，恢復正常的生活及工作。術后3個月及隨訪12個月的 VAS 評分均明顯降低(P<0.05)，AOFAS 評分明顯增高(P<0.05)(表1，圖1)。

圖1 典型病例 A,B 術前X線正、側位片，示足舟骨壞死并楔形變，平足畸形 C,D 術中完整取出足舟骨，行將外側壓縮壞死組織咬除 E,F 術后X線正、側位片，示矯形成功，融合可靠

表1 Müller-Weiss病足舟骨外移截骨融合手術前后觀察指標比較

討 論

一、融合方法的選擇

根據足舟骨周圍不同的融合范圍，目前常用的融合方法有距舟關節融合術、距舟楔關節融合術、三關節融合術[8]。臨床實踐中具體術式的選擇則的需根據患者的畸形特點及病患的主訴而定[9]。Müller-Weiss病主要累及中足內側柱。疾病過程一般是出現足舟骨壞死，其外1/3受壓并分裂，并逐漸出現中足和后足的畸形及舟骨周圍關節炎。隨著病情的進展，足舟骨背外側逐漸被壓縮變扁，而距骨外旋，驅使足舟骨內側余部進一步向內擠壓以及距下關節內翻，最終導致異常的扁平足及反常后足內翻或外翻，破壞內側足弓力線[10]。魏馳等[11]行距舟楔關節融合同時聯合跟骨截骨矯形治療Müller-Weiss病合并扁平足及后足畸形可以較好地糾正足部力線異常，恢復正常的足弓形態，緩解臨床癥狀，改善步態。Greisberg等[12]指出，在成年人獲得性平足患者足弓塌陷主要出現在舟楔關節或距舟關節。Gregory等[13]指出，內側柱不穩定只有融合才可以獲得最強的穩定性。綜上所述，目前治療方式一致意見(1)融合有癥狀的退變關節；(2)重建足內側柱，糾正畸形。融合的核心目的為獲得內側柱的穩定性，進而減輕疼痛。本組患者主訴均為中足內側疼痛，伴平足畸形，部分見足內翻畸形。距舟楔關節融合無疑可恢復內側柱穩定結構，較單純距舟及舟楔融合可靠，同時較三關節融合增加足部關節活動度。距舟楔關節融合可同時糾正足內收及平足畸形，足內翻畸形未行矯正。術后隨訪AOFAS評分較術前改善明顯。

二、手術技巧

1.使用足部內側撐開器：因均選足內側單一切口，未行外側松解，顯露足舟骨周圍組織及矯正足內收畸形過程較困難。于距骨及內側楔骨依次旋入直徑2.5 mm克氏針，以自制撐開器逐漸撐開即便于顯露，也可維持矯形形態。

2.足舟骨的顯露及摘除困難：Müller-Weiss以足舟骨的病變為主，外側及足底側形態變尖變薄，常伴廣泛軟組織增生及粘連，徹底松解有較大損傷。可行斜向截骨，保留足底部分皮質。

3.優勢與不足：植骨為保證融合成功的重要因素，骨移植術中的供體首選自體髂骨，其具有良好的骨傳導性、誘導性和成骨性，作為移植物供體的金標準廣泛應用于臨床。但是其并發癥也較多。婁鈞等[14]總結53例取髂骨植骨病例，發現10例出現并發癥，約占總病例 19.9%，包括髂部血腫、周圍神經損傷、供骨區疼痛、排異反應。同種異體骨可替代自體骨，但面臨著免疫排斥反應、疾病傳播及供應量不足等問題。人工骨修復材料近年來不斷更新換代，但目前仍存在許多未解決的問題，例如材料在體內降解的過程無法與新骨生成速度完美適配、形成的生物材料與骨的混合體不能完全重建生理狀態下的骨組織；還存在材料的骨傳導性、骨誘導性以及血管誘導活性不能很好地平衡，導致材料修復骨缺損的時效性和區域性嚴重受限，對于大段骨缺損往往難以快速有效重建[15]。該術式將足舟骨外側塌陷骨塊咬除作為植骨材料，足舟骨內側未壓縮骨塊內移占位，即能恢復內側柱的長度糾正內收畸形，又能提供植骨材料，減少額外損傷及費用。不足之處在于隨著足舟骨外移，脛后肌腱隨之外移，對足弓及步態是否有影響。本研究13例患者未出現相關影響，但是有待長期研究進一步驗證。足內翻未行跟骨截骨矯形，短期未發現AOFAS評分降低，需長期觀察驗證。