應用頭顱-骨盆環牽引輔助后路截骨治療重度脊柱側后凸畸形的臨床效果

陳啟鸰 王力航 陸廷盛 姚書眈 歐陽北平 羅春山

重度脊柱側凸是指側凸角度和椎體旋轉角度大且常合并其他器官或系統異常的脊柱側凸。目前對重度脊柱側凸尚無統一的判定標準，一般認為當患者站立位脊柱冠狀面Cobb角>90°時，左右側屈位改善率<30%則為重度脊柱側凸[1]。重度脊柱側凸由于其病理特點復雜，手術治療難度大，風險高，是骨科醫生在脊柱側凸治療中面臨的挑戰，患者圍手術期各種并發癥發生率也明顯增加[2-4]。術前牽引不但可以增加脊柱、胸廓和脊柱前方結構的柔韌性，還可以改善患者心肺和消化系統功能，使醫生了解牽引狀態下脊髓耐受能力及神經并發癥的發生情況，因此越來越多的學者采用牽引技術輔助手術治療重度脊柱畸形[5-6]。頭顱-骨盆環牽引有良好的可控性，牽引過程中對患者活動影響小，牽引持續，對患者進行呼吸功能鍛煉和體能鍛煉沒有影響，具有穩定性好和矯正率高等優點，在臨床上較為常用[7]。現報道采用頭顱-骨盆環牽引輔助手術治療重度僵硬型脊柱側后凸畸形患者32例的臨床效果，以期為重度僵硬型脊柱側后凸畸形的治療提供參考。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標準：(1)病例納入標準：患者站立位冠狀面Cobb角≥90°，左右側屈位柔韌度<30%，伴或不伴脊柱后凸。(2)病例排除標準：結核性脊柱后凸或創傷性脊柱后凸等。

2.一般臨床資料：對2014年3月至2018年3月貴州省骨科醫院脊柱外科收治的重度僵硬型脊柱側后凸畸形患者32例的臨床資料進行回顧性分析。其中男14例，女18例；年齡(17.5±4.8)(14～23)歲；體質量指數(body mass index，BMI)為(23.8±4.6)kg2/cm。畸形類型包括特發性畸形18例，先天性畸形12例，神經肌源性畸形2例。18例合并心肺功能障礙；所有患者治療前均無神經壓迫癥狀。

二、方法

1.治療：(1)在局部麻醉下行頭顱-骨盆環安置。患者取坐位。選擇大小合適的顱環，套入顱部，使其距顱骨周圍1.5～2.0 cm，分別于雙側眉弓外上方1.0～1.5 cm避開額肌，耳廓上后方2.0～2.5 cm處穿過顱環釘孔置入4枚螺釘，擰入顱骨外板。站立位，將骨圓針從髂前上棘上后方2 cm處打入，穿髂骨翼至髂后上棘。同法打入另 1枚盆針。將2枚盆針與盆環連接。安置牽引支撐桿后開始牽引。牽引速度為(1.5～5.0)mm/d，先快后慢，嚴密觀察有無并發癥發生；牽引1周左右，達到患者承受極限，并維持牽引。(2)后路截骨矯形。保留頭顱-骨盆環牽引裝置，調整牽引桿位置，確保不影響手術操作，采用經鼻腔氣管全身麻醉插管。術前根據患者影像學資料及3D打印模型設定脊柱融合范圍、預置釘椎體及截骨方式。術前根據側凸的部位劃出手術切口標線。術中患者取俯臥位，用馬蹄形軟墊墊于腹側，使腹部懸空。采用后路正中切口，在棘突兩側骨膜下剝離椎旁肌，充分顯露融合范圍的椎板及關節突，在3D打印模型輔助下在預置釘椎體置入椎弓根螺釘。在截骨區切除2～3個椎板，以防止矯形后脊髓卡壓或過度堆積造成脊髓損傷。截骨過程主要通過骨刀完成，保證截骨面平整、斷面對合好。在截骨完成前先置單側棒，同時松解頭顱-骨盆環牽引裝置，防止截骨斷端移位壓迫硬膜囊造成脊髓損傷。矯形時凸側加壓抱緊，凹側撐開，兩側多次交替進行，其意義是預防置釘松動。對術前側后凸角度大的患者采用經椎弓根椎體截骨(pedicle subtraction osteotomy，PSO)或鄰椎不對稱截骨；對側后凸角度相對較小的患者只采用頂椎區Smith-Petersen截骨(Smith-Petersen osteotomy，SPO)或Ponte截骨，根據矯正需要可增加截骨數量。對所有患者均在融合節段內行上位椎體的下關節突切除，其意義在于松解，以加強矯正效果，同時可起到創造植骨床、提高植骨融合率的作用。矯形完成后，行麻醉喚醒試驗，處理植骨床，行融合節段充分植骨。放置引流，逐層縫合切口。待患者清醒后，返回病房。

2.隨訪：隨訪12～36個月。32例患者均未發生神經功能減退。2019年12月末次隨訪時均未出現內固定移位、松動及斷裂。患者一般情況好，外形和軀干平衡較術前明顯改善。

3.觀察指標與效果評價：記錄治療前、左右側屈位、牽引后、術后和末次隨訪的冠狀面、矢狀面Cobb角及上述各時間點冠狀面、矢狀面側凸矯正率。矯正率=(治療前Cobb角-Bending像/牽引后/術后/末次隨訪Cobb角)/治療前Cobb角×100%。對患者治療前、左右側屈位、牽引后和術后脊柱冠狀面和矢狀面Cobb角及上述各時間點冠狀面、矢狀面側凸改善率進行比較。

結 果

一、牽引時間及并發癥

32例患者的平均牽引時間為(3.2±0.6)(3～4)周，牽引力取患者可承受的極限。1例患者牽引早期出現張口困難，經張口訓練后恢復正常；2例患者出現骨盆針道滲液，細菌培養陰性，給予換藥處理，矯形術后拆除牽引裝置，創面一期愈合。未見神經損傷并發癥。術后未見呼吸衰竭、癱瘓及病死等并發癥。

二、療效評估

平均隨訪時間為(33.2±7.8)(6～48)個月。治療前站立位、平臥左右側屈位、牽引后、術后與末次隨訪脊柱冠狀面 Cobb 角平均值分別為(136.8±38.0)°、(124.6±25.0)°、(85.4±20.4)°、(42.8±28.5)°和(46.8±26.5)°，差異均有統計學意義(均P<0.05)；治療前、牽引后與術后脊柱矢狀面Cobb角平均值分別為(90.4±24.0)°、(62.6±20.8)°和(35.6±21.6)°，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。治療前左右側屈位、牽引后與術后脊柱冠狀面側凸矯正率分別為(8.9±3.2)%、(37.6±4.3)%和(68.7±4.8)%，差異均有統計學意義(均P<0.05)；牽引后與術后脊柱矢狀面側凸矯正率分別為(30.7±5.6)%和(60.6±4.3)%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 不同時間點患者脊柱冠狀面和矢狀面Cobb角的比較

表2 不同時間點患者脊柱冠狀面和矢狀面Cobb角改善率的比較

典型病例見圖1。

圖1 患者男，15歲，發現脊柱側后凸畸形8年入院，診斷為特發性脊柱側彎伴肺功能障礙 A 外觀畸形明顯，身高153 cm B 側位觀剃刀背畸形 C 頭顱-骨盆環牽引5周終末狀態 D 冠狀面主彎Cobb角125°，矢狀面Cobb角90° E 左右側屈位主彎改善率<25% F 頭顱-骨盆環牽引5周，冠狀面主彎Cobb角78°，矢狀面Cobb角40° G 術后2個月冠狀面主彎Cobb角48°，矢狀面Cobb角33° H 術后2年外觀恢復良好,終末身高171 cm

討 論

對重度脊柱畸形患者，無論是畸形的矯正、軀干平衡的重建，還是相關并發癥的防治，都存在巨大的困難和風險[8]。這類患者大多存在心肺功能障礙和營養不良，對手術及麻醉的耐受性較差。此外，由于脊柱嚴重畸形長時間存在且不斷進展，使脊髓功能瀕臨失代償甚至已出現脊髓功能障礙，造成脊髓對矯形過程中張力及血液供應變化的耐受力低下，容易導致脊髓損傷的發生或加重。因此，對此類畸形的手術矯治是脊柱外科醫生面臨的極大挑戰。

臨床上治療重度僵硬型脊柱畸形的手術方法主要包括前路松解聯合一期后路矯形、前路松解聯合二期后路矯形以及后路全脊椎截骨矯形等[9-10]。其中前后路聯合手術曾被認為是矯治重度脊柱側凸的主要手術方式。但是，前后路聯合手術需多次手術，創傷較大，可能進一步加重心肺功能障礙。近年來，后路全脊椎截骨矯形治療重度僵硬型脊柱畸形的應用逐漸增多，并獲得了較好的臨床效果[11-12]，但存在對手術技術要求高、術中出血多、神經損傷并發癥發生率高等缺陷。

目前常用的脊柱牽引技術包括Halo重力牽引、Halo股骨髁上牽引和Halo骨盆牽引等[5]。Halo重力牽引是以患者的體重為對抗力，患者可在床上或輪椅上接受牽引，優點是牽引時無需絕對臥床，患者耐受性好，可長時間牽引；Sink等[13]報道Halo重力牽引可改善患者的血氣指標及肺活量，減少右心衰竭的發生。但Halo重力牽引的力量有限，治療周期長，增加了患者住院時間。Halo股骨髁上牽引患者臥床時間長，發生廢用性骨質疏松的風險高。

本研究采用Halo骨盆牽引方法。在畸形矯正程度相近的前提下，牽引輔助治療降低了手術操作難度，減少了手術時間及術中出血量。術前牽引具有如下作用：松弛僵硬軟組織；提伸肋骨并增加胸腔容積從而改善患者心肺功能；減輕腹內臟器壓迫，改善患者消化系統功能；了解牽引狀態下患者脊髓耐受能力，脊髓耐受緩慢牽拉有助于矯形；有助于脊柱冠狀面和矢狀面平衡以及軟組織平衡的恢復，使脊柱序列得到一定恢復，有助于術者識別解剖標志；一定程度糾正主彎、代償彎及后凸角度，簡化手術步驟；降低截骨等級和范圍，提高安全性和融合率。本研究組病例無神經損傷并發癥發生。Smith等[14]報道行術前牽引后截骨手術的并發癥發生率明顯上升，且并發癥發生率與截骨等級呈正比。王華鋒等[15]認為術前牽引可緩慢解除脊髓壓迫，降低缺血再灌注損傷的發生風險，同時改善患者肺功能和消化功能，進而提高患者的手術耐受力，減少圍手術期肺部并發癥的發生。

對于結核性脊柱后凸、骨折后陳舊性脊柱后凸及部分先天性結構畸形脊柱側凸患者，Halo骨盆牽引并不適用，因為牽引不能改善骨性畸形。本研究組未納入上述畸形患者。在今后的研究中有待擴大病例范圍，進一步驗證術前牽引的可行性。

Halo骨盆牽引的不足之處在于治療周期長，牽引過程中患者張口困難，同時存在發生牽引針道感染、固定針松動以及相關的顱神經和臂叢神經損傷等并發癥的風險。本研究結果表明，選擇適合的病例，牽引期間加強釘道護理，合理制定牽引策略，可有效克服術前牽引的不足之處。

總之，對于重度脊柱畸形患者，術前輔助牽引可提高患者的手術耐受力，簡化手術操作，降低手術操作難度，縮短手術時間，減少術中出血量，進而減少手術相關并發癥的發生，提高患者脊髓的耐受性，是一種安全有效的輔助治療方法。