從肝論治高血壓伴失眠臨證經驗

鄧春 段曉娟 王歡黎 戴平華 陳文慧

【摘 要】 臨床中高血壓是十分常見的心腦血管疾病，隨著社會壓力的增加，高血壓伴失眠在臨床中也十分常見，兩者關系密切且相互影響，影響著人們的身心健康。文章總結了導師陳文慧教授從肝論治高血壓伴失眠的臨證經驗。陳文慧教授認為高血壓伴失眠病因病機多與肝臟有關，結合臨床，辨證論治，將其分為肝陽上亢型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型三種證型，臨床上以調理肝臟為主治療高血壓伴失眠，療效頗佳。

【關鍵詞】 高血壓;失眠;從肝論治;陳文慧

【中圖分類號】R249.2/.7?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2021）22-0087-02

隨著現代社會的不斷發展，人們生活方式的改變及社會壓力的增加，高血壓的發病率逐年增加，失眠也成為了社會大多數人的常見病癥之一。徐維芳等[1]調查發現925例心血管疾病的患者中高血壓患者約一半以上出現失眠。阮娟娟[2]調查表明193例高血壓患者失眠發生率約73.5%。

高血壓會引起人們睡眠質量下降及時間縮短，而失眠是高血壓的危險因素之一，它會導致高血壓患者血壓波動，血壓控制不佳從而加重高血壓病情及進展[3]。高血壓伴失眠西醫采用降壓與安眠常規治療起效快、效果顯著，但不良反應不可忽視，尤其安眠藥存在一定副作用，易產生依賴性，而中醫藥結合臨床，辨證施方，副作用小，在輔助降壓及改善睡眠等方面可能具有更大的優勢[4]。導師陳文慧教授系云南省名中醫，長期從事臨床工作，具有豐富的經驗，她認為高血壓伴失眠患者病因病機多與肝臟有關，臨床上從肝論治，取得了很好的臨床療效，本文將導師陳文慧教授從肝論治高血壓伴失眠的經驗介紹如下。

1 病因病機

高血壓在中醫學中沒有對應的病名，根據其臨床癥狀歸屬于“眩暈”“頭痛”范疇。《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝”指出眩暈屬肝所主。《素問·六元正紀大論》曰：“木郁之發……甚則耳鳴眩轉。”葉天士云：“所患眩暈者，乃肝膽之風陽上冒耳。”均說明了眩暈與肝臟密切相關。失眠歸屬于中醫學中“不寐”范疇，《素問·靈蘭秘典論》論述：“肝者，將軍之官……或情志不暢則肝氣郁結，氣樞不轉欲伸則內擾神魂而致不寐。”許叔微在《普濟本事方》中道：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也。”均說明了不寐與肝臟密切相關。肝為剛臟，喜條達而惡抑郁，具有疏泄及藏血兩大生理功能，可調暢全身氣機從而調暢全身津血分布、情志活動、精神活動等，從而維持全身臟腑的正常功能。

陳文慧教授認為隨著工作與生活壓力的增大，高血壓伴失眠患者中情志因素占主要地位，而情志因素最易損傷人體肝臟。長期情緒焦慮、精神緊張易損傷肝臟，肝臟疏泄功能失常則肝郁氣滯，久之郁而化熱暗耗陰液，陰不制陽，肝陽上亢則眩暈、頭痛;肝陽亢盛易上擾心神，心神不安則致不寐。木郁壅盛易克脾土，脾失健運易聚濕生痰，痰濁中阻，清陽不升，挾風上擾清空則眩暈、頭痛，痰濕阻胃胃氣失和則臥不安，加之脾胃健運失常氣血生化乏源，腦竅及心神失養則出現眩暈、頭痛、不寐。高血壓病患者多為中老年，臟腑虧虛，加之久病則易耗傷肝腎之陰，肝腎虧虛，水不涵木則易肝陽上亢，腎虛則髓海不足腦竅失養，加之久病易致瘀血，則導致眩暈、頭痛，腎精虧虛，水火不濟，則心火亢腎，心神不安則致不寐。

2 辨證論治

陳文慧教授認為本病多為虛實夾雜。本虛多見肝脾腎臟腑虧虛，標實多見風、火、痰濕、瘀血等病理產物的夾雜，結合臨床，將其分為肝陽上亢、肝郁脾虛、肝腎陰虛三種證型。

2.1 肝陽上亢型 臨床上常見癥狀有頭目脹痛、眩暈耳鳴、失眠多夢、脅肋脹痛、口干口苦、平素性情急躁易怒，舌質偏紅少津，苔薄白，脈弦或弦細數。治以平肝潛陽安神為主，兼補益肝腎，用天麻鉤藤飲為基礎方進行加減，藥用以天麻、鉤藤、杜仲、柴胡、桑寄生、炒黃芩、合歡皮、茯神、首烏藤為主。肝陽上亢型易化火、生風，常加菊花、薄荷、桑葉清肝瀉火，加燈心草、川黃連清心降火，加生地、牡蠣、玄參滋陰熄風。

2.2 肝郁脾虛型 臨床上常見癥狀有眩暈、頭痛、失眠、肢體倦怠乏力、脅肋悶痛、納食差、腹脹、便溏、平素情志抑郁善太息等，舌淡，苔薄白膩，脈弦或緩。治以疏肝解郁、健脾燥濕，常用柴芍六君湯為基礎方進行臨證加減，藥用以炒柴胡、赤芍、白芍、茯苓、炒白術、淮山藥、黨參、合歡皮、首烏藤為主。肝郁脾虛型常兼痰濕的生成，加蓮子、石菖蒲、薏苡仁健脾祛濕，加陳皮、法半夏祛濕化痰，加木香、炒雞內、砂仁金理氣健脾，使脾氣健運而減少痰濕的生成。

2.3 肝腎陰虛型 臨床上常見癥狀有眩暈、失眠夢多、健忘耳鳴、腰膝酸軟、口干、眼干、五心煩熱等，舌質偏紅少苔，脈細數或沉細。治以補益肝腎、清熱養陰，常用六味地黃湯為基礎方進行臨證加減，藥用以地黃、丹皮、山萸肉、淮山藥、茯苓、旱蓮草、女貞子、茯神、合歡皮、首烏藤為主。肝腎陰虛型患者多見中老年人且病程較長者，常有血瘀的產生，選用莪術、焦山楂、丹參活血化瘀。

3 驗案舉隅

初診：2020年10月6日。患者，楊某，女，53歲，以“反復頭暈8年，伴眠差5年”前來就診。現病史：患者訴8年前因頭暈頭痛在醫院就診診斷為：高血壓2級（高危），服用“苯磺酸氨氯地平片1片，每天1次”控制血壓。平素眩暈時有發作。現癥見：頭暈，偶有頭部隱痛不適，失眠，入睡困難，夜寐2～3 小時，現需服用“艾司唑侖片1顆，睡前服用1次，”助眠，覺口、眼干澀，近期血壓波動不穩定，波動范圍在142～118/98～78 mmHg，納食可，大便干結難解，小便正常，舌紅苔薄黃，脈細數。查：血壓142/93 mmHg，心率79次/分，律齊。西醫診斷：高血壓2級（高危）、失眠。中醫診斷：眩暈、不寐（肝腎陰虛型）。治法：補益肝腎，養陰清熱安神。處方：熟地黃15 g，丹皮10 g，山萸肉10 g，淮山藥30 g，茯苓15 g，鉤藤15 g，旱蓮草15 g，合歡皮15 g，枸杞10 g，首烏藤30 g，龍骨15 g，炙甘草10 g，女貞子15 g，牡蠣15 g，珍珠母15 g，烏梅6 g，黃連6 g（3劑）。用法用量：配方顆粒，用溫開水沖服，統一由江陰天江藥業制備，每劑制備6袋，飯后半小時服用，每劑兩天，每次1袋，3次/日。醫囑：忌食辛辣香燥、酸冷、油膩食品;保持心情愉悅;規律服用降壓藥;不適隨診。

二診：2020年10月13日。患者訴頭暈較前好轉，已無頭痛，睡眠較前改善，但有時仍需服用安眠藥，夜寐4～5小時，但睡后易醒且多夢，口眼干澀明顯好轉，大便質偏干難解。舌紅苔薄白，脈沉細。查：血壓130/85mmHg，心率68次/分，律齊。處方：上方將熟地黃改為生地黃，減去鉤藤、黃芪，加麥冬15 g，菟絲子15 g，茯神30 g，青蒿15 g，炒枳實15 g，酒大黃10 g，陳皮10 g（7劑）。

三診：2020年10月27日。患者訴現已無頭暈頭痛，睡眠較前明顯改善，現已不需服用安眠藥，夜寐6小時左右，偶有眼睛干澀，大便成形。舌淡紅苔薄白，脈沉細。查：血壓122/77 mmHg，心率65次/分，律齊。處方：二診時方減酒大黃，繼予7劑服用，鞏固療效。

按語：本病例患者以反復頭暈、眠差為主訴前來就診，屬中醫學“眩暈”“不寐”范疇，辨證為肝腎陰虛型。患者高血壓病史8年，睡眠欠佳5年，病程較久，日久耗傷肝腎之陰，肝腎陰虛，陰不制陽，肝陽上亢而出現頭暈、頭痛不適，肝腎陰虛，虛熱上擾則眠差多夢。治以補肝益腎、養陰清熱安神，予六味地黃湯加減，首診時加女貞子、旱蓮草補肝益腎;龍骨、珍珠母、牡蠣平肝潛陽安神;首烏藤、合歡皮滋陰養心安神。二

診時患者頭暈情況好轉，睡眠改善，但大便干結難解，故將熟地黃改為生地黃增強滋陰潤燥之功，減去鉤藤、黃芪，加菟絲子補腎益精，加茯神增強養心安神之力，加青蒿養陰清熱，恐滋補藥過于滋膩礙氣，加炒枳實、陳皮理氣健脾，患者大便干結難解加酒大黃泄熱通便。三診時患者已無頭暈頭痛，睡眠較前明顯改善，已不需服用安眠藥助眠，大便正常，所以上方減酒大黃，繼予7劑鞏固治療，療效較佳。

4 總結

高血壓伴失眠患者越來越多，兩者之間關系密切，高血壓會引起睡眠時間及質量的下降，失眠會導致血壓控制不佳。陳文慧教授認為高血壓與失眠兩者的病因病機與肝臟密切相關，臨床上她主張從肝論治高血壓伴失眠，主張患者在常規服用降壓藥的基礎上聯合中藥治療，這樣不僅可改善患者失眠情況，還可協助降壓。治療上陳文慧教授以調理肝臟為主外，還強調兼顧腎、脾、心等臟腑的治療;且重視病程進展中病理產物的治療，如痰濕及瘀血的消除，平衡好“治本”與“治標”的關系;同時陳文慧教授還重視患者情志的調攝，囑患者日常生活中要如進行適度鍛煉、參加一些文體活動、遇事多與親戚朋友溝通等，從而促進病情的恢復。

參考文獻

[1]徐維芳，陳柄泉，彭智勇，等.綜合醫院心血管內科門診患者失眠癥發生率及其影響因素[J].中國醫師雜志，2018，20（1）：96-99.

[2]阮娟娟.常見心血管疾病合并失眠的調查及怡心寧神湯治療高血壓病合并失眠的臨床觀察[D].合肥：安徽中醫藥大學，2015.

[3]吳力菲，陳競緯.高血壓與失眠相關性中西醫研究進展[J].遼寧中醫藥大學學報，2020，22（7）：196-199.

[4]溫豆，王維，姜尚上，等.高血壓伴失眠的研究進展[J].世界睡眠醫學雜志，2020，7（11）：2037-2040.

（收稿日期：2021-03-31 編輯：陶希睿）

基金項目：徐宏喜專家工作站（項目編號：2019IC020）。

作者簡介：鄧春（ 1995- ） ，女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為脾胃病。E-mail：1486606550@qq.com

通信作者：陳文慧（1963-），女，漢族，本科，主任醫師、教授，研究方向為肝膽脾胃病。E-mail：1486606550@qq.com