腹腔鏡下子宮動脈阻斷術的研究進展

黃富英 符潔瑩 蘇蕾 劉國婷

摘要：近些年來隨著我國醫療技術不斷發展，微創醫學不斷應用于各類疾病治療并發揮著顯著成效。子宮動脈阻斷術被用于子宮肌瘤、剖宮產瘢痕妊娠等多種婦科疾病干預中，該術式應用可減少術中出血，提高手術質量，避免子宮損傷或子宮切除及卵巢功能下降，保留生育能力，其臨床應用整體療效顯著。文章基于臨床文獻研究基礎上進行總結，對腹腔鏡下子宮動脈阻斷術干預原理及其應用效果如下闡述，為后續學者深入研究提供理論依據。

關鍵詞：腹腔鏡;子宮動脈阻斷術;

【中圖分類號】R711.74 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）14--02

腹腔鏡微創手術作為婦科常見手術治療方式，近年來隨著技術的發展及女性再生育的要求，微創優勢的腹腔鏡下手術獲得廣泛應用，如：子宮肌瘤剔除術、剖宮產瘢痕妊娠清除術等，但若術中出血多，鏡下止血困難，易出現失血性貧血休克等不良結局，對患者生命安全造成威脅，嚴重者需要切除子宮挽救生命安全，患者失去生育能力，研究指出[1]，控制出血及切除病變、保留患者生殖功能成為婦科治療準則，但如何最大程度控制出血，減少損傷，保障治療效果成為婦科醫師需要解決的難題。近些年來子宮動脈阻斷術作為一類輔助術式被廣泛用于婦產科術式中，取得較好的治療效果。通過阻斷子宮動脈，血管閉塞目的，達到減少血流，控制出血量，進而避免子宮切除可能，保障患者生育功能[2]。文章就腹腔鏡下子宮動脈阻斷術應用情況如下分析，現報道如下。

1.子宮動脈阻斷術意義及作用機制

子宮動脈阻斷術首次由1995年Ravina和同事在法國成功實施，在子宮肌瘤治療中起著顯著成效，隨后該項技術被世界各地醫院應用于各類婦科疾病治療中。臨床多數報道提示[3]，子宮動脈阻斷術可改善臨床癥狀，極大滿足病人需求并改善患者生活質量。因子宮特殊血供特點，子宮具備雙重外源性血液供應，第一支供血來自于子宮動脈，第二支來自于卵巢動脈分支。當子宮動脈閉塞，子宮肌層由卵巢動脈末梢經子宮動脈供血，但子宮動脈閉塞時間過長，患者子宮血供減少，子宮動脈卵巢支血供減少，可能對卵巢功能有一些影響，可能會對生育功能造成影響，但不會造成子宮肌層損傷。為此開展子宮動脈阻斷術是可行的，隨著微創外科技術治療發展，子宮動脈阻斷術逐漸趨于微創外科技術發展，腹腔鏡下子宮動脈阻斷術為優勢。術中通過暫時阻斷兩側子宮動脈，達到阻斷子宮血液供應目的，以減少術中出血。術畢復通，對于手術時間未超過2小時患者，術后子宮血供基本無影響，一定程度上保護子宮功能，維持患者生育能力。

2.腹腔鏡下子宮動脈阻斷方法及方式

腹腔鏡下子宮動脈阻斷術，方法：在患者輸尿管上方0.5cm，闊韌帶后葉近子宮頸2cm處打開腹膜，分離宮旁組織，分辨輸尿管，暴露子宮動脈，采用絲線或可吸收薇喬線，打活結或死結方式暫時或永久阻斷血流，因子宮動脈與輸尿管毗鄰，實施操作過程中，辨別困難，為進一步減少不必要輸尿管損傷，阻斷子宮動脈需確定子宮動脈與輸尿管位置。常見辨別方式為以下幾類：①依據解剖結構注意解剖變異存在。研究指出[4]，不同地區、國家中女性身高、體重不一致，輸尿管與子宮動脈位置存在差異性。②子宮動脈表現為搏動，輸尿管則呈現蠕動，當輸尿管位于子宮動脈上方位置時，可表現出短暫性搏動。③術式操作中，若子宮動脈管徑較小，懷疑為膀胱上動脈時，可繼續分離髂內動脈，或往子宮方面分離。④若子宮動脈辨別困難時，可采取無齒抓鉗暫時阻斷子宮動脈，阻斷正確時，可見宮旁動脈失去搏動。術中可依據上述幾種方式辨別輸尿管與子宮動脈，降低誤傷率[5]。

子宮動脈阻斷方式及效果往往與多種因素相關，如術中條件、術者自身習慣等。（1）研究指出[6]，絲線、可吸收線結扎子宮動脈更為簡便、方便，且止血效果明顯。（2）雙極電凝可直接凝固子宮動脈，發揮子宮動脈阻斷術，永久發揮止血作用。但通過能量平臺，易造成熱損傷。3）結扎可防止臨近輸尿管、腸管熱損傷，但需要術者具備更好腹腔鏡縫扎技術。（4）部分學者通過鈦夾、生物夾能直接阻斷子宮動脈。通過夾子夾閉后，能避免電器械所致熱損傷風險，進而減少電凝術后吸收熱等，目前常見鈦夾價格適宜，易被患者所接受，且相比較縫扎，更為簡單、方便，整體應用開展中，效果顯著[7]。但實際操作干預中，需依據患者病情、醫療條件等綜合判斷予以合理術式。

3.腹腔鏡下子宮動脈阻斷術在子宮肌瘤中的應用

子宮肌瘤作為育齡期女性常見一類生殖系統良性腫瘤，育齡期女性總體發病率維持在20%。目前對臨床部分子宮肌瘤患者需要接受手術治療，經手術干預后多數子宮肌瘤患者預后良好。但部分文獻指出[8]，每年約有20余萬女性因切除子宮肌瘤導致子宮無法生育。為此，對有癥狀的子宮肌瘤患者首選手術治療，對于肌瘤較大或多發肌瘤，既往多采用開腹行全子宮切除術，以防止子宮肌瘤再復發，但行子宮切除手術，術后患者失去生育能力，易出現性功能障礙、卵巢功能早衰、盆底功能障礙等不良并發癥，隨著微創技術發展及生育要求的提高，保留子宮，保留生育能力為趨勢，因此腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術獲得廣泛應用，術中開展子宮動脈阻斷術，暫時性阻斷子宮動脈，減少術中出血，提高術野清晰度并降低縫合難度，可用橡膠管捆綁子宮下段或鈦夾夾法等，熟練醫師在30分鐘內完成縫合操作，全部操作在2小時內完成，患者均未見血管阻斷相關并發癥，學者指出[9]，對育齡期子宮肌瘤患者而言，腹腔鏡下子宮動脈阻斷術下實施子宮肌瘤剔除術，術中出血量顯著低于單純腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術。同樣部分研究指出[10]，腹腔鏡下子宮阻斷術實施下，子宮肌瘤剔除術手術時間縮短，對患者子宮及卵巢功能影響減少。但臨床上腹腔鏡下子宮動脈阻斷術加子宮肌瘤剔除術和子宮肌瘤剔除術兩種術式，對子宮肌瘤患者術后卵巢功能、生育情況相關研究尚無明確結論。

4. 腹腔鏡下子宮動脈阻斷術在瘢痕子宮妊娠中應用

瘢痕妊娠是指孕囊著床于既往有剖宮產病史子宮下段原剖宮產切口處，絨毛與切口處肌層粘連，甚至穿透子宮，是一種異位妊娠類型，也是剖宮產的遠期并發癥之一。近些年來隨著我國二胎政策放開，高齡瘢痕妊娠發病率呈現上升趨勢，給產婦造成嚴重困擾，治療帶來一些難度，因瘢痕子宮妊娠會導致兇險性前置胎盤、胎盤植入，甚至子宮破裂、陰道大量流血等危及生命，嚴重者需切除子宮，切除子宮后會喪失原有生育能力。治療上選擇個體化方案，治療方法有藥物和（或）手術治療，手術治療方法包括超聲監視下清宮術、宮腔鏡下CSP妊娠物清除術等，其中子宮動脈栓塞術是重要的輔助治療手段。眾專家學者表示，腹腔鏡下子宮動脈阻斷術后行妊娠物清除術在子宮瘢痕妊娠手術中具有積極臨床應用價值和治愈效果，能最大限度保護患者的子宮及生育能力，子宮動脈栓塞術優勢可阻斷血液供應，導致妊娠囊缺血性壞死，刮除術期間具有預防、控制出血作用，栓塞方法有：（1）凝膠泡沫顆粒法，僅作用于子宮動脈干部，同時子宮外圍動脈和毛細血管可發揮子宮供血作用，凝膠泡沫顆粒在2～3周內溶解，促使血液循環得以恢復，維持正常月經和生殖功能。（2）腹腔鏡下子宮動脈阻斷術，是采用全麻下腹腔鏡下打開側腹膜，暴露髂內動脈，沿著髂內動脈分離游離血管，暴露子宮動脈，用血管鉗鉗夾住子宮動脈，快速清除妊娠組織，若妊娠囊浸潤部位較深，侵入肌肉層、漿膜層，突出膀胱或子宮表面，手術中可觀察膀胱狀況并減少對膀胱損傷，觀察流血量，一旦出血量多，難以控制，可以上鈦夾、縫扎等方法及時迅速結扎雙側子宮動脈，達到減少出血目的。此方法適用于外生型或瘢痕部位缺損超過80%內生型瘢痕子宮妊娠患者。研究指出[11]，對31例子宮動脈阻斷術的瘢痕妊娠患者予以腹腔鏡下刮宮術，30d后患者血清β-人絨毛膜促性腺激素恢復正常，且患者均恢復月經。

5. 腹腔鏡下子宮動脈阻斷術在產后大出血中的應用

產后出血會導致患者合并多器官功能障礙，失血性休克等嚴重并發癥，是孕產婦死亡的主要原因，在我國發生率為2%-3%，嚴重危及孕產婦生命。流行病學研究證實[12]，產后出血發生率維持在626～829/萬孕產婦左右，對合并妊娠中晚期嚴重并發癥人群中，產后出血風險可進一步上升。因此對產后出血患者及時有效快速的止血尤為重要，開展子宮動脈阻斷術，可有效阻斷子宮動脈血管，短時間內有效降低子宮血流灌注，減少出血量，減少凝血因子消耗，穩定及有效改善凝血功能，降低出血風險性，維持血容量，有效改善全身器官組織血流灌注障礙。研究指出[13]，子宮動脈阻斷輔助治療產后出血患者臨床效果中，經治療后患者子宮切除率平均為3.5%左右，且經治療后止血成功率超過85%，同時經治療后患者血紅蛋白、平均紅細胞濃度等指標均得到顯著改善。研究指出[14]，當子宮動脈阻斷術實施時間越早，則失血情況控制較為理想，經治療后患者紅細胞指數上升較為明顯，對其存在相關差異因素考慮為紅細胞等各項指標檢測時機不同相關。目前采用子宮動脈阻斷的方法較多，如：介入治療，剖宮產術中直接縫扎子宮動脈等等方法，已廣泛應用于臨床，收到良好的效果，但腹腔鏡下子宮動脈阻斷術在產后大出血中的應用，目前尚無相關臨床應用及報道，是否可行，尚需進一步探討。

6.腹腔鏡下子宮動脈阻斷術在全子宮切除術的應用

隨著腹腔鏡手術器械不斷改進及技術操作水平提升，腹腔鏡下或腹腔鏡輔助下全子宮切除術，已在臨床廣泛應用。相比較傳統開腹手術，損傷小、出血少，康復快，住院時間短，及體表不留瘢痕，患者術后生活質量更高。腹腔鏡下子宮切除術，術中子宮動脈的有效處理是手術成功的關鍵之一，手術難度大，技巧高的特點[15] ，需術者有嫻熟的手術技巧。常用子宮動脈阻斷及處理的方法有：子宮血管電凝術、縫扎術、子宮血管套扎術、用可吸收鈦夾夾閉子宮動脈，阻斷子宮動脈后再行子宮全切術，上述各種子宮動脈阻斷方法依據術者的經驗及手術技巧在臨床工作中均廣泛應用，收益良好的效果，但各有利弊，（1）子宮血管電凝術：隨著電凝熱能平臺的普遍應用，方便快捷，立竿見影，效果顯著，但易出現熱損傷，累及周圍組織，如致腸管、膀胱及輸尿管損傷;（2）子宮動靜脈縫扎后再電凝切斷：[16-17] ，可防止熱損傷范圍的擴散，減少輸尿管的損傷，但宮旁組織張力較大，縫扎技術欠佳，或縫扎后線結不拉緊，或離斷后組織松弛而導致線結滑脫血管回縮，出血過多，創面暴露不清，再次縫扎或電凝處理困難，延長手術時間，增加術中出血量及手術難度，增加術中損傷輸尿管、膀胱的機率。（3）子宮血管套扎術：方法與子宮動脈縫扎術類似，但其套扎結更易滑脫，臨床使用不多。（4）用可吸收鈦夾夾閉子宮動脈：鏡下游離子宮動脈，盡量下推膀胱，推移兩側膀胱角部;或打開闊韌帶，用一把彎鉗沿闊韌帶后葉向下輕輕分離宮旁疏松組織，于宮旁1～1.5 cm 闊韌帶基底部 （ 至臍側韌帶根部內側緣 ），暴露子宮動脈，在其下方見輸尿管蠕動，不要太貼近子宮壁側，因為這樣僅可阻斷子宮動脈上行支，在離斷子宮骶主韌帶時仍有發生大出血的可能[18] 。注意游離子宮動脈時動作輕柔，用力過大或撕拉，易損傷闊韌帶組織過深或伴行的靜脈局部出血，導致辨認血管困難，不易止血。另外處理闊韌帶肌瘤及子宮腺肌癥患者時，常會遇到子宮動脈走形變異及許多血管分支，以及高血壓、糖尿病患者的子宮動脈常發生硬化或變細，子宮動脈阻斷有難度，可打開闊韌帶前后葉，充分打開向外側推移輸尿管，在直視下將宮旁動靜脈及子宮動脈一并予以鎖扣夾閉。

7.小結

在臨床工作中，子宮出血過多或無法控制的出血成為患者死亡的主要原因，行子宮切除術可有效止血，但患者失去生育能力。為此，如何有效減少出血，發揮止血目的基礎上挽救患者生命，保留患者生育能力，尤為重要，目前子宮動脈栓塞術或阻斷術成為一項有效干預方式，在臨床廣泛應用，療效顯著，使得大多數患者從中獲益。近些年來我國微創事業不斷發展，治療上更注重微創，因此腹腔鏡下子宮動脈阻斷術，具有一定優勢，值得推廣。但因子宮動脈與子宮動脈卵巢支、卵巢動脈的雙重供血關系，實施子宮動脈阻斷是否會影響到卵巢血供，從而引起卵巢功能早衰仍需進一步深入分析。同時需術者提高手術水平及技巧，術中減少出血量，術野暴露清晰，減少手術時間，減少術后并發癥，提升患者術后生存質量等等。其不足之處或遠期并發癥，未來將不斷探討，需要新的證據促使其優化并推廣應用和改善。

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