微創治療橈骨遠端骨折伴舟骨骨折的研究進展

【中圖分類號】R274.1 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）14--01

橈骨遠端骨折和舟骨骨折是常見的成人腕部損傷。主要是腕手部的應力最后集中到橈骨內側半和舟月骨上，故此處容易發生壓縮性骨折[1]，大多數橈骨遠端骨折和舟骨骨折并不復雜，閉合復位石膏固定往往可以獲得較好的療效，然而青少年的高能量損傷和老年人的損傷最易累計[2]，近年來，隨著高能量損傷患者逐年增加，橈骨遠端骨折伴舟骨骨折患者也在不斷增加，橈骨遠端骨折合并舟骨骨折的發生率為 0.7%～6.5%[3]。一般多為年輕患者，且多為高能量損傷，橈骨遠端嚴重粉碎不穩定性骨折 ，伴有舟骨骨折移位，治療難度越來越大，近年來隨著多種治療效果的改善和內固定器械及技術的發展，橈骨遠端伴有舟狀骨骨折的手術固定方式也有所改變。

因腕手部多發性骨折的復雜性增加，手術固定時間和手術次數也有所增加，主要的治療目的是恢復橈骨遠端的功能解剖，穩定舟骨骨折，避免出現骨壞死，且不妨礙腕手部的活動功能，而骨折的類型、移位程度、骨折的穩定性、患者的年齡以及對活動度的要求，則決定著選擇何種治療方案最為合適[4]。傳統的手術方式是分別進行橈骨遠端切開復位內固定術，分為掌側入路或背側入路，舟骨骨折亦采用切開或閉合進行順行或逆行舟骨復位無頭加壓空心螺釘內固定治療，但潛在的軟組織、神經血管，包括肌腱損傷、腕管綜合征、骨折復位丟失和骨壞死，導致患者術后恢復不良。采取微創手術方式可以明顯改善患者的預后和滿意度。

橈骨遠端骨折合并舟骨骨折治療目前沒有統一治療方案，由于粉碎性橈骨骨折合并舟骨骨折復位及固定困難，傳統的治 療方式難以奏效，因此對臨床骨科醫師而言仍然是一種挑戰。莫文海等[5]對外固定架固定橈骨，克氏針固定舟骨進行了臨床嘗試，由于當時的內外固定器械的局限，固定強度略低;臨床效果不明顯，因此固定方式有待改善，近幾年，梁高峰等[6]應用掌側解剖型鎖定鈦板固定橈骨遠端骨折，無頭加壓空心螺釘固定舟骨骨折，術后臨床效果良好。隨著內固定器械的發展，低切跡鎖定接骨板和Herbert螺釘的興起，治療橈骨遠端骨折的低切跡鎖定接骨板可以大大減少內固定物對腕關節軟組織的刺激，同一切口同時Herbert螺釘治療舟骨骨折可同時固定，術后效果良好。

目前我們采用單一切口微創治療橈骨遠端骨折伴舟骨骨折，愈后良好，此術式可為臨床治療橈骨遠端骨折合并舟骨骨折提供新思路、新方法。

臨床橈骨遠端骨折合并舟骨骨折治療方式不多，常用的治療方法主要有以下種，各具有不同的優勢與不足;

1.閉合復位石膏固定術：對于無移位的穩定性骨折仍是可采取的治療方法。無論閉合復位石膏固定多好，都不能長期維持復位后的位置，對活動度要求較低的老年人比較適合，但不可避免出現橈骨干骺端高度丟失和舟骨壞死。尤其不適合對腕關節功能要求較高的年輕患者，尚有潛在的舟骨壞死和腕關節功能障礙。因此方法固定不牢靠、 易松動，術后需長時間制動，無法早期行功能鍛煉，并發癥多，較少單獨使用，需聯合其他方法使用[7]。

2.橈骨遠端骨折復位外固定固定+舟骨骨折克氏針內固定術：是臨床中常用的治療方法，主要針對于高能量的損傷 ，同時伴有較廣泛的軟組織損傷，一期無法行內固定手術的病患。外固定對橈骨遠端骨折做到臨時固定，提供縱向牽引力，骨折端加壓不完全，也不是絕對穩定。克氏針對骨折端無法產生軸向壓力，當手指屈伸時，克氏針固定的舟骨可能無法對骨折端產生壓力而導致骨折移位;該固定方式也無法達到一期同時固定橈骨遠端的多枚骨塊，對伴有關節面骨折移位的特殊類型的骨折線不能起到復位固定作用，術后尚有釘道感染、骨折端再次移位、骨質疏松等，在糾正掌傾角和尺偏角上更加不易，臨床使用范圍受到一定程度的限制[8-10]。

3.橈骨遠端骨折切開復位內固定+舟骨骨折空心釘內固定術：橈骨遠端骨折采用切開復位內固定術的療效確切，在臨床上廣泛使用，它分為掌側入路和背側入路，要根據不同骨折類型，選用不同手術入路，達到最佳的治療效果。

目前掌側入路是最常用的手術方式，解剖型接骨板的解剖型設計減少了腕關節的占位效應，保護了軟組織，遠端的雙排螺釘設計使操作更簡便，支撐更堅強。接骨板可以作為復位模塊，減少了手術操作時間[11]。空心釘對骨塊的把持力較克氏針更高，但空心釘較克氏針對骨質破壞增大，易出現舟骨骨不連或壞死，不適用于舟骨粉碎性骨折骨塊較小無法容納螺釘的情況[12]。

4.橈骨遠端骨折切開復位內固定+舟骨骨折Herbert螺釘內固定術：隨著內固定器械的不斷發展，低切跡鎖定接骨板和Herbert螺釘應運而生，內固定器械對軟組織刺激原來越少，穩定性越來越好，早期功能康復更有利于腕關節的恢復，尤其為體力勞動者提供了更好的功能，符合目前的快速康復理論。但不能做到微創，尚有部分并發癥不可避免。為此微創手術需要逐步完善。

使用單一切口微創治療橈骨遠端骨折伴舟骨骨折技術治療橈骨遠端骨折伴舟骨骨折，從骨折愈合時間、疼痛視覺（VAS）評分、握力及關節活動度分析，應用改良Mayo腕關節評分評估患者腕關節功能。全面進行綜合評定，探討其臨床療效，為橈骨遠端骨折伴舟骨骨折治療提供臨床 新思路、新方法。

參考文獻：

[1]汪志舉 史贏 創傷骨科臨床基礎與原則[M].北京：人民衛生出版社，2016 50-51。

[2]Owen RA，Melton LJI，Johnson KA，Ilstrup DM，Riggs BL，Incidence of Colles，fracture in a North American community.Am J Public Health 1982;72;605-607

[3] Schaefer M ， Siebert HR. Die Kahnbeinfraktur [ J].Unfallchirurg ， 2002， 105： 540-553.

[4]J Ames P. Stannard，Andrew H .Schmidt.Philip J. Kregor Surgical Treatment of Orthopaedic Trauma .2012.11：360-361

[5]莫文海，郭中林，蔡培華，等.橈骨遠端骨折合并舟骨骨折的治療[J].實用手外科雜志，2006，12（4）：373—374.

[6]梁高峰，智豐，石宇，等。橈骨遠端骨折合并舟骨骨折的手術治療[J].中華手外科雜志，2016，32（2）：90—93.

[7]榮國威 ，王承武. 骨折 [ M ].北京： 人民衛生出版社 ， 2004： 381-385.

[8] Chiang CC ， Chen W M ，Jef f Li n CF，eta1Com par ison of a mini 一 mallyinvasive technique w it h open tension ba n d w ir i ng for dis—pl aced t ransver se pat ell ar fr act ures[J]. J Chi n M ed Ass o c， 2011，74 （7 ）： 316- 321.

[9] Mao N D，Ni H，et a1 Compari son of t h e cabl e pi n systemwi t h convent i onal open su r ger y f or t r ansver se patel l a f ractures[J].Cl i n Ort hop Rel at Res， 2013，471（7 ）：2361- 2366.

[10] Wildi ， EichlerCS ， Jungbuth P ， et a1 . Fi xed — a n sleplateosteo— synthesi s of t he pat el l a — an a lter n ative totensi on wi r ing[J]. ClinBiome'ch，2010 ，25 （4 ）： 34 1- 34 7.

[11] 黎高明. DVRTM 解剖型橈骨遠端掌側鎖定接骨板治療橈骨遠端骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2014， 29（ 11） ： 1188-1189. DOI： 10. 7531 /j. issn. 1672-9935. 2014. 11. 052.

[12] Carissa Meyer， MD， James Chang， MD， Peter Stern， MD，Complications of Distal Radial and Scaphoid Fracture Treatment[J].2013，16：1518-1525.

作者簡介：毛立飛，（1977—），男，漢，副主任醫師，主要研究方向：創傷骨科