1例急性大腦中動脈閉塞患者的橋接與高壓氧聯(lián)合治療及護理體會

艾瑞 劉瑩瑩 蔣瑩瑩 劉靜靜 王漢春 張路 陳甲 王靜

摘要：急性顱內(nèi)大動脈閉塞可導致腦梗死，其中大腦中動脈閉塞致死率、致殘率高，嚴重影響了我國國民健康。對于急性大腦中動脈閉塞患者而言，除了及時有效的介入治療，合理的綜合護理也十分重要。關鍵詞：急性大腦中動脈閉塞，靜脈溶栓，介入取栓，綜合護理

【中圖分類號】R47 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）14--01

1病史資料

患者，女，82歲，因“突發(fā)言語不能伴左側(cè)肢體無力2小時”于2019年10月5日20時30分急診入院。20時38分行頭顱CT+CTA檢查示：1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度灶（考慮急性梗塞）;2.右側(cè)大腦中動脈M1段遠端閉塞。既往史：房顫1年，未予治療。入院時查體：昏睡，血壓120/80mmHg，心率80次/分。溶栓前血液學檢查及臨床評估無溶栓及血管內(nèi)治療禁忌，告知患者及其家屬病情并經(jīng)其簽字同意，于21時30分予以阿替普酶（r-tPA）54mg（體重60kg，0.9mg/kg）靜脈溶栓治療，溶栓前NIHSS評分：26分，ASPETCTS評分：9分，MRS評分：0分。造影示：右側(cè)大腦前動脈A1段80%狹窄;右側(cè)大腦中動脈M1段遠端閉塞等，用SolitaireAB（4*20）支架取栓，取栓結(jié)束后可見支架上附著小塊暗紅色血栓，復查造影提示血流通暢。術畢退各導管，患者安返病房。術后對患者進行高壓氧治療。針對各項治療給予綜合性護理。

2護理

2.1靜脈溶栓護理

患者經(jīng)卒中綠色通道進入急診室，信息錄入卒中急救地圖APP。接急診電話后，護士準備好阿替普酶，尿激酶等溶栓藥物及其他急救藥品，減少取藥時間，床邊備吸氧，吸痰裝置，心電監(jiān)護等常規(guī)設備。護士按照醫(yī)囑靜脈推入阿替普酶，溶栓時密切觀察患者生命體征，重點關注：有無出血傾向等，溶栓過程中及結(jié)束后2h內(nèi)，1次/15min血壓，2h-6h，1次/30min ，若收縮壓≥180mmhg或舒張壓≥100mmhg，應增加血壓監(jiān)測頻率，并給予降壓治療，同時護士通知介入團隊15min內(nèi)完成支架取栓橋接治療準備。

2.2取栓圍手術期護理

2.2.1術前準備：遵醫(yī)囑常規(guī)備皮，留置導尿，指測血糖，開通兩路靜脈通路，采血送檢等。

2.2.2術中配合：全程心電監(jiān)護、吸氧，密切觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔大小及其他生命體征，協(xié)助醫(yī)師消毒、鋪巾，術中及時傳遞介入材料，并注意觀察加壓袋內(nèi)液體量，術后協(xié)助醫(yī)師局部加壓包扎。

2.2.3術后護理：術后接入神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室（NICU）接受專人特護，協(xié)助醫(yī)師拔除鞘管并定時觀察穿刺點有無滲血及血腫。嚴密觀察病情變化及足背動脈搏動情況，注意防止手術并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3腦水腫的護理

2.3.1 取栓術后為減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓，立即予以甘露醇及呋塞米交替脫水，術后第二天復查顱腦CT，發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)腦水腫加重，腦室嚴重受壓。經(jīng)過討論，決定加用“濃氧化鈉注射液”強化脫水治療，按患者體重（60Kg）計算，以60ml/h的速度靜脈泵入高滲鹽水。近年來，研究證實血腦屏障對鈉離子的通透性更低，這從理論上奠定了高滲鹽水用于降顱壓的基礎[1]。高滲鹽水能夠擴大血管內(nèi)徑，稀釋血液、改善腦灌注，從而起到降低顱內(nèi)壓的作用[2]。

2.3.2 亞低溫治療護理

亞低溫治療可以改善血管通透性，減輕腦水腫及肺水腫，降低機體新陳代謝及器官氧耗。亞低溫治療過程中，護士需注意以下幾點：1.環(huán)境要求，室溫20-25℃之間，定時消毒;2、嚴密觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，注意顱內(nèi)壓的監(jiān)測，嚴密觀察意識、瞳孔及生命體征變化;3嚴密觀察患者循環(huán)系統(tǒng)功能，主要有肢端循環(huán)及面色等;4、嚴防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.3 維持合理的體位

頭部抬高30°保持中位，此臥位有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。

2.4高壓氧治療護理

高壓氧（HBO）主要是指高氣壓環(huán)境下機體所呼吸的與環(huán)境等壓的純氧。HBO有助于大腦側(cè)支循環(huán)的構(gòu)建，促進腦血流灌注，提高缺血部位血液情況，增進大腦血液代償能力，完善腦部血供。

2.5 心理護理

患者及家屬由于對病情不了解及對介入治療的恐懼，在整個治療期間存在不同程度的焦慮、急躁等情緒，治療配合程度較低。在護理方面對患者及家屬耐心講解急性腦梗等相關知識點及靜脈溶栓和介入治療的風險及獲益，并介紹成功案例現(xiàn)身說法，增強其康復自信心，獲取患者及家屬的信任及配合。

2.6飲食護理

術后早期對無禁忌征的患者予以早期腸內(nèi)營養(yǎng)，告知家屬鼻飼操作的注意事項：速度不宜過快，溫度適宜（38-40℃）。患者飲食以高蛋白、高維生素、低脂、低鹽為主。

2.7出院指導

院外遵醫(yī)囑繼續(xù)服藥。健康教育：合理飲食，監(jiān)測血壓、血糖，加強鍛煉，避免受涼;調(diào)整生活方式，戒煙酒，避免過度勞累;注意觀察有無皮膚粘膜紫癜、黑便、肌肉酸痛等情況;定期復查肝功能、腎功能、凝血分析;半個月后來院接受高壓氧、理療等康復治療。

3、結(jié)果

患者術后第二天，腦水腫明顯，意識障礙加重，予以綜合治療后其神志轉(zhuǎn)清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。住院20天后出院，出院時復查頭顱CT示：右側(cè)腦水腫較前明顯減輕，腦室恢復至入院時形態(tài)。右側(cè)肌力5級左側(cè)肌力2級，語言交流正常，胃管、尿管均以拔除，進食恢復。

4、討論

對于急性大腦中閉塞的患者，除應進行及時給予聯(lián)合治療外，有效的護理措施對于患者的康復也至關重要。對于此類患者以往多采用單一靜脈溶栓，但存在溶栓時間窗短，溶栓后并發(fā)癥多等不利因素。我院創(chuàng)造性地采取靜脈溶栓橋接支架取栓24h后行高壓氧治療，成功治療了1例急性大腦中動脈閉塞患者。對于此類患者常規(guī)護理不能完全滿足其臨床需求，應當在此基礎上，有機結(jié)合心理護理、飲食護理、功能鍛煉、并發(fā)癥護理等多種護理手段，對其進行綜合性護理干預，以保證整個治療的順利進行，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者康復速度，最終改善患者預后。

參考文獻：

[1]李文輝，胥連生.高滲鹽水羥基淀粉與甘露醇治療神經(jīng)外科患者顱內(nèi)壓升高的療效對比研究[J]，中國生化藥物雜志，2015.35（4）：122-125.

[2]戴萍.高滲鹽水在降低顱內(nèi)壓過程中的觀察及護理[J]，臨床護理雜志，2016，15（4）：58-60.